Reportage: Bypass på bankende hjerte gennem et nøglehul

Da overlæge og hjertekirurg Christian Lildal Carranza kommer rolig og smilende ind på operationsstuen, ligger patienten allerede klar på operationsbordet – gul af jod og dækket til, så kun brystet er blottet. Patienten er en mand på 67 år med forkalkning i den ene kranspulsåre. Han er patient nummer 22 på Rigshospitalet til at skulle gennemgå en såkaldt ‘minimally invasive direct coronary artery bypass’ (MIDCAB), der er hjertekirurgerne på Rigshospitalets seneste tilbud til patienter med behov for en bypass.

Det kræver selvfølgelig meget mere af os end en normal bypass. Det er heller ikke noget, som alle kirurger bare kan gøre

Christian Lildal Carranza, overlæge og hjertekirurg, Rigshospitalet

Sammen med overlæge og hjertekirurg Susanne Holme har Christian Lildal Carranza initieret det nye behandlingstilbud. I stedet for at stoppe hjertet, bryde brystbenet op og flytte rundt på arterierne i en åben brystkasse, udfører de rolige kirurghænder hele proceduren gennem fire små huller i brystet, uden at hjertet på noget tidspunkt bliver sat i stå. Det lyder måske simpelt, men det er som at lave hjertekirurgi i høj sø gennem et nøglehul og med kun strikkepinde som redskaber.

»Det kræver selvfølgelig meget mere af os end en normal bypass. Det er heller ikke noget, som alle kirurger bare kan gøre. Men mens patienter normalt er måneder om at blive genoptrænet og mobiliseret efter en konventionel bypass, har vi haft nogle af vores patienter tilbage på golfbanen efter tre uger,« siger Christian Lildal Carranza om hans faglige forkærlighed for denne type operationer, der er så vanskelige, at næsten alle andre hjertekirurger holder sig langt væk fra at kaste sig ud i dem.

Bypass som kikkertoperation

MIDCAB kræver mere end to hænder at udføre. Under operationen ­arbejder de to kirurger som et team for først at løsne arterien fra indersiden af brysthulen og sidenhen sy den fast på hjertet.Foto: Joachim Rode

Vi er på Rigshospitalets hjertekirurgiske afsnit på fjerde sal, og Dagens Medicins udsendte er blevet inviteret til at overvære denne helt unikke operation fra første parket. Christian Lildal Carranza pointerer, at operationen kun kan lade sig gøre på grund af et unikt teamsamarbejde, der udover kirurgerne selv også involverer to operationssygeplejersker, en narkoselæge og en narkosesygeplejerske. De er alle specialtrænede i at udføre netop denne operation og har været på besøg i Belgien for at lære at kollegerne dernede.

Kirurgerne spilder ikke tiden, da de først har sat sig til rette ved siden af patienten, der er lagt helt ud til den ene side af operationsbriksen for at give de bedste arbejdsbetingelser. Med behændige bevægelser og en skalpel i hænderne får Christian Lildal Carranza og Susanne Holme lavet tre små huller mellem patientens ribben, så de kan komme ind i brystkassen med et kamera og diverse instrumenter, som de bevæger rundt på med den største selvfølgelighed. Alle følger med på to skærme, der viser, hvad kameraet ser.

»Først skal vi have løsnet arterien dér på bagsiden af brystvæggen,« siger Susanne Holme og peger på skærmen, hvor hjertet banker løs i en fedtgul hjertesæk.

Lungen er klappet sammen med CO2, for at kirurgerne bedre kan se, hvad der foregår. Langs med brystvæggen og på tværs af ribbenene ligger den ene af de to arterier, som ofte benyttes i en bypass. Den er blålig og delvist skjult bag et tyndt lag af fedt.

Denne type minimalt invasiv bypass kan også udføres med en robot, der stabiliserer instrumenterne inde i patientens brysthule, men det koster 50 gange så meget

Christian Lildal Carranza, overlæge og hjertekirurg, Rigshospitalet

»Når brystet er åbnet op, tager det ikke lang tid at få den løsnet og gjort klar, men når vi gør det på den her måde, tager det en del længere tid, fordi det teknisk er meget sværere. Når vi har løsnet arterien, hæfter vi den fast på hjertet efterfølgende for at genetablere en god blodforsyning rundt om forsnævringen. Det er præcis det samme som ved en normal bypass, men vi gør bare det hele gennem disse små huller og uden at stoppe hjertet.«

Uden hjertelungemaskine

Christian Lildal Carranza klipper forsigtigt arterien fri, og Susanne Holme assisterer med pincet og sparring. Først brænder de sig gennem fedtet og går efterfølgende over til at klippe i vævet med en ultralydssaks. Saksen sender dråber af væsker rundt i brysthulen, og Christian Lildal Carranza må hvert minut trække kameraet ud for at få tørret linsen af. Det hjælper den ene af sygeplejerske med, for ellers kan kirurgen ikke se på skærmen, hvad han foretager sig inde i mandens bryst.

»Denne type minimalt invasiv bypass kan også udføres med en robot, der stabiliserer instrumenterne inde i patientens brysthule, men det koster 50 gange så meget. Derfor udfører man de fleste steder stadig traditionelle bypass, hvor man åbner brystet op. Men MIDCAB har de to åbenlyse fordele, at vi hverken skal bryde brystet op, så det efterfølgende skal hele, og at vi ikke skal have patienten over på en hjertelungemaskine, hvilket kommer med forskellige risici for bl.a. dannelse af blodprop. Man laver denne type operationer andre steder i Europa, men langt de fleste steder er det assisteret af en robot,« forklarer Christian Lildal Carranza.

Allerede udført et års operationer

Mens Christian Lildal Carranza klipper, kommer der pludselig blod til syne fra bag arterien. Det skal stoppes, så han bytter rundt på instrumenterne og brænder såret for at stoppe blødningen. Hver gang arterien passerer et ribben, stikker afgreninger ud til siden, og de skal brændes, for at patient 22 ikke får indvendige blødninger. Det er også vigtigt at sikre, at der ikke går hul på arterien.

Susanne Holme fortæller, at de små blødninger, de første gange hjertekirurgerne udførte operationen, også fik kirurgernes hjerter til at springe et slag over, men at de allerede efter 20 operationer er blevet så vant til det, at de bare stopper blødningen og arbejder videre i den anden ende af arterien i nogle minutter.

I stedet for at skære brystbenet over som ved normal bypass laver kirurgerne kun et snit på fem centimeter for at få adgang til hjertet. Derved sparer de patienten for måneders genoptræning og mobilisering.Foto: Joachim Rode

»Vi er stadig i gang med at drage erfaringer, men det er klart, at jo flere af denne type operationer vi udfører, desto bedre bliver vi til det, og desto hurtigere går det,« siger hun.

Susanne Holme og Christian Lildal Carranza havde regnet med, at de skulle udføre omkring 20 MIDCAB-operationer om året. Det har de allerede gjort i år, så tallet bliver formentlig meget højere. De er desuden de eneste to hjertekirurger i hele Skandinavien til at udføre denne form for operation.

Bedst ved kun én åreforsnævring

Efter en time er arterien endelig løsnet fra indersiden af brystvæggen, og Christian Lildal Carranza og Susanne Holme klemmer den af med små metalclips, inden de klipper arterien over i den ene ende. Den ende skal om lidt forenes med kranspulsåren på hjertet, så blodet kan komme rundt om forsnævringen.

Mens Christian Lildal Carranza giver sig til at klippe den fedtgule hjertesæk op og blotlægge det bankende hjerte indeni, forklarer han, at operationen er særdeles godt egnet til patienter med kun én forsnævring på én af kranspulsårerne. Har patienterne to kranspulsåreforsnævringer, kan de få foretaget en såkaldt hybrid-MIDCAB, hvor de først får foretaget MIDCAB på den ene forsnævring og derefter ballonudvidelse på den anden. Patient 22 er faktisk en omvendt hybrid, idet han for tre måneder siden fik foretaget en ballonudvidelse og nu får lavet en MIDCAB.

»Ballonudvidelser er ikke altid en god løsning i sig selv, fordi holdbarheden ikke er lige så lang som ved en bypass. Derfor skal vi ofte vælge mellem en ballonudvidelse, som måske kun holder i ti år, eller en omfattende bypass. Til nogle patienter er ingen af løsningerne særligt gode, eksempelvis patienter med diabetes, men kan vi til den del af patienterne, som kun har én eller måske to kranspulsåreforsnævringer, tilbyde en MIDCAB, er det en meget bedre løsning,« siger Christian Lildal Carranza og trækker endnu en gang kameraet ud, for at sygeplejersken kan tørre linsen af.

Med blæksprutter og pølsetænger

Med arterien klippet fri og hjertesækken åbnet går operationen ind i den næste fase. Christian Lildal Carranza går om på den anden side af patienten for bedre at komme til. Fra den anden side laver han en fem centimeter lang åbning mellem ribbenene i brystet lige over hjertet. Derefter presser han en ring ned i hullet for at holde det åbent og give plads til at arbejde. Lyset fra projektørerne over operationsbriksen trænger ned gennem hullet og lyser hjertet op. Det banker afsted med 38 slag i minuttet og hopper rundt i brysthulen som et barn i hoppeland.

»Det her er den svære del, hvor vi skal have åbnet kranspulsåren og syet arterien fast. Har man patienten på en hjertelungemaskine og åbnet brystet op, er der ro og plads til at gøre det, men den luksus har vi ikke,« forklarer Susanne Holme. Det er tydeligt at mærke, at stemningen bliver mere intens. Vi er kommet til det punkt i indgrebet, hvor tingene ikke skal gå galt.

Gennem et lille hul i brystet tester kirurgerne, om blodet løber i arterien, inden de syr den fast på patientens bankende hjerte. Da hele operationen er så langt mere skånsom end en almindelig bypass-operation, har nogle af de cirka 20 patienter, kirurgerne har foretaget operationen på, allerede været tilbage på golfbanen tre uger senere.Foto: Joachim Rode

Christian Lildal Carranza fisker arterien ud gennem hullet i patient 22’s bryst med noget, der mest ligner en overdimensioneret pincet til at vende grillpølser. På samme tid går Susanne Holme ind gennem hullerne i siden af patientens bryst for med sugekopper, en såkaldt blæksprutte, at stabilisere hjertet, så det bevæger sig så lidt som muligt, samtidig med at det stadig slår. Hun presser det op imod hullet i patientens bryst, for at Christian Lildal Carranza kan komme til med nål og tråd.

Arterie syes på bankende hjerte

Koncentrationen intensiveres. Med en erfaren skrædders præcision afsnører Christian Lildal Carranza først kranspulsåren på hver side af det sted, hvor han vil sy arterien fast. Det foregår gennem ‘nøglehullet’ og langt nede i patientens bryst. Han laver et lille snit og indsætter et mikroskopisk sugerør i kranspulsåren, så blodet fortsat kan flyde, uden at det flyder ud og fylder brysthulen. Derefter løsner han afsnøringerne, så blodforsyningen til hjertet kun har været stoppet i få øjeblikke.

Patient 22 er stadig stabil, hjertet banker stadig rytmisk afsted, og Christian Lildal Carranza benytter to grillpølsepincetter til at gribe fat om nål og tråd, så han kan sy den blotlagte arterie fast på hjertet. Det kræver omkring ti sting og ekstrem koncentration at sy arterien fast på musklen, der stadig pumper derudad uden at give kirurgerne arbejdsro. Men Christian Lildal Carranza ryster ikke på hånden og får forenet de to blodårer. Han trækker sugerøret ud, lige inden han strammer tråden.

»Sådan,« siger han ud i rummet. »Det var det.«

Minimalt invasive ­hjerteoperationer

Kirurgerne på Rigshospitalet har indført tre forskellige former for minimalt invasive operationer til danske hjertepatienter. Foruden MIDCAB, der er en minimalt invasiv bypass, tilbyder lægerne også minimalt invasive indgreb ved operationer på aortaklappen (MIAVS) og mitralklappen (MIMVS). Begge de sidstnævnte operationer kræver dog i modsætning til MIDCAB, at patienten kommer over på en hjertelungemaskine, og at hjertet stoppes, mens kirurgerne opererer.

Bypassoperationen er veludført, og hjertet har fået ny blodtilstrømning. Efterfølgende sikrer de to hjertekirurger, at blodet flyder gennem den nye blodforsyning til hjertet. Susanne Holme konstaterer, at det hele ser godt ud med det rette blodvolumen og den rette modstand.

Patient nummer 22 er næsten færdig på operationsbordet. Det eneste, der mangler, er at få lukket de tre huller i siden med et par sting og så den fem centimeter lange åbning på brystet lige over hjertet.

Patienten bliver kørt til opvågning, men han skal ikke finde sig for godt til rette. Med det minimalt invasive indgreb kommer han ikke til at være lang tid på Rigshospitalet. Han kommer formentlig til at være hjemme igen om fire til fem dage, og måske er han også tilbage på golfbanen et par uger senere. Han slipper i hvert fald for den mange uger lange genoptræning og mobilisering, som mange patienter før ham har været igennem efter en bypass.

De to hjertekirurger går til frokost, mens resten af holdet rydder op og klargør operationsstuen igen. På den anden side frokostpausen venter endnu en MIDCAB.

Overlæge Christian Lildal Carranza har indført flere minimalt invasive indgreb til hjertepatienter på Rigshospitalet. Foruden bypass udfører lægerne også operationstypen på mitralklappen og aortaklapperne.

Et kamera styret af kirurgen gør, at hele holdet af kirurger, læger og sygeplejersker på skærme kan følge med i, hvad der sker inde i patientens bryst under operationen.

Med en ny type minimal invasiv operation kan kirurger på Rigshospitalet nu udføre bypass på bankende hjerte gennem tre huller og et snit. Indgrebet er langt mere skånsomt for patienterne, der undgår store mængder genoptræning og mobilisering.

MIDCAB kræver mere end to hænder at udføre. Under operationen ­arbejder de to kirurger som et team for først at løsne arterien fra indersiden af brysthulen og sidenhen sy den fast på hjertet.

Kirurgerne Christian Lildal Carranza og Susanne Holme gør klar til at sy arterien sammen med hjertets kranspulsåre gennem et snit i brystet.

I stedet for at skære brystbenet over som ved normal bypass laver kirurgerne kun et snit på fem centimeter for at få adgang til hjertet. Derved sparer de patienten for måneders genoptræning og mobilisering.

Gennem et lille hul i brystet tester kirurgerne, om blodet løber i arterien, inden de syr den fast på patientens bankende hjerte. Da hele operationen er så langt mere skånsom end en almindelig bypass-operation, har nogle af de cirka 20 patienter, kirurgerne har foretaget operationen på, allerede været tilbage på golfbanen tre uger senere.