Overlæge: Vi har lægemidlerne til behandling af hjertesvigt, men vi skal lære at bruge dem rigtigt

Der er sket enormt meget inden for behandling af hjertesvigt de seneste 25 år.

Først kom ACE-hæmmerne, betablokkere og mineralkortikoantagonister, og sidenhen har SGLT2-hæmmerne vist sig yderligere at kunne reducere dødeligheden for patienter med hjertesvigt.

Læger til patienter med hjertesvigt kalder den samlede pakke for ‘de fantastiske fire’, idet de fuldstændigt har ændret ved behandlingsbilledet og prognosen for gruppen af hjertesvigtspatienter med reduceret ejektionsfraktion.

Alligevel er vi ikke helt i mål.

Selvom behandlingsmulighederne i dag er flere og bedre end nogensinde før, skal hjertelægerne stadig lære, hvordan de benytter kombinationen af lægemidler bedst muligt, og hvor aggressivt de skal gå til behandlingen.

Dansk forskning har blandt andet vist, at et lille fåtal af danske patienter med hjertesvigt med reduceret ejektionsfraktion er i den fulde behandling med alle lægemidler, hvilket er målet, hvis man vil være bedst beskyttet mod hjertesvigt.

»Vi er i en medicinsk guldalder, når det kommer til behandling af patienter med hjertesvigt, men vi skal stadig finde ud af, hvordan vi hurtigt får patienterne over på den fulde dosis af de forskellige behandlinger. Den medicinske guldalder giver ikke mening, hvis vi til vores patienter ikke når i mål med behandlingen,« forklarer professor og overlæge Finn Gustafsson fra Hjertemedicinsk Afdeling B på Rigshospitalet og Københavns Universitet.

Tager lang tid at komme i fuld behandling

Ifølge Finn Gustafsson er problemet, at tilgangen til behandling med de forskellige lægemidler i mange år har fulgt den måde, hvorpå man har gjort tingene i de store kliniske studier med lægemidlerne.

Det har betydet, at patienter først har modtaget en ACE-hæmmer, som langsomt er sat op i dosis over tid, og først derefter er de sat i behandling med en betablokker, der ligeledes skulle opdoseres over tid, og så fremdeles.

Det er klart, at når vi får implementeret de nye guidelines med de allerede eksisterende værktøjer, vil det komme til markant at forbedre prognosen

Finn Gustafsson, professor og overlæge, Københavns Universitet og Rigshospitalet

Resultatet er, at patienter ofte mister modet, når de over måneder eller år skal opdoseres i dosis, samtidig med at klinikkerne for hjertesvigtspatienter er blevet oversvømmet med patienter, der bevæger sig ekstremt langsomt gennem systemet.

Finn Gustafsson har selv taget del i de studier, som har vist, at ekstremt få patienter nogensinde ender med at få den fulde dosis af alle lægemidlerne.

Dertil kommer, at håndteringen af behandlingen af patienter med hjertesvigt ofte bliver foretaget af sygeplejersker uden mulighed for at justere behandlingen for at få tingene til at gå lidt hurtigere.

»Så vi har kunnet se, at vi har en rigtig god behandling, men at den sjældent når ud til patienterne,« forklarer Finn Gustafsson.

Behandling skal være meget mere aggressiv

Inden for de seneste få år har forskellige studier belyst problemstillingen, og de studier har blandt andet vist, at det faktisk bedst kan betale sig at behandle patienter med alle lægemidler på samme tid og komme hurtigt op i dosis fremfor at følge den mere slaviske vej med først det ene lægemiddel og så det næste.

Det mest toneangivende studie inden for dette område er det såkaldte STRONG-HF-studie, hvor patienter blev randomiseret til den traditionelle tilgang til at gå til behandlingen af patienter sammenlignet med en superaggressiv optitrering af alle lægemidlerne samtidig i løbet af blot fire uger.

Studiet viste, at det gik patienterne meget bedre, når lægerne fik hele paletten af medicin i patienterne med det samme.

STRONG-HF ledte til en ændring i de danske guidelines i 2023, hvor læger skulle have fokus på netop at få patienter med hjertesvigt og reduceret ejektionsfraktion så hurtigt som muligt i den fulde behandling.

Det er dog lettere sagt end gjort.

»Vi er stadig i den fase, hvor vi skal have det implementeret i den kliniske hverdag, og det har vi ikke helt styr på endnu. Vi arbejder på det, og det er klart, at når vi får implementeret de nye guidelines med de allerede eksisterende værktøjer, vil det komme til markant at forbedre prognosen for patienter med hjertesvigt med reduceret ejektionsfraktion,« siger Finn Gustafsson.

Processen er i gang

Der er ifølge Finn Gustafsson flere problemer relateret til at få implementeret de nye guidelines for behandling af patienter med hjertesvigt med reduceret pumpefunktion.

For det første er mange patienter skrøbelige med for eksempel lavt blodtryk eller påvirket nyrefunktion, og her bliver lægerne meget hurtigt bange for de bivirkninger, der kan være associeret til behandlingen med de forskellige lægemidler, hvis behandlingen skrider for hurtigt frem.

Det kan blandt andet dreje sig om yderligere fald i nyrefunktion eller højt niveau af kalium i blodet.

Det er det helt hotte inden for hjertesvigt med bevaret pumpefunktion lige nu og her

Finn Gustafsson, professor og overlæge, Københavns Universitet og Rigshospitalet

Det er dog nogle sikkerhedshensyn, som lægerne har fået godt styr på de seneste år, og som de ikke er så bekymrede for i dag, som de har været tidligere.

Derfor er Finn Gustafsson også overbevist om, at behandlingen og prognosen for patienter med hjertesvigt kommer til at se meget bedre ud inden for kort tid.

»Vi kommer til at gå væk fra, at nogle patienter skal komme i ambulatorierne i en evighed, uden at de kommer nogen vegne. Det nye er, at vi nu har værktøjerne, og at vi skal bruge dem hurtigt og intensivt. Specielt de første måneder efter diagnosen er forbundet med tårnhøj risiko for patienter med hjertesvigt med reduceret ejektionsfraktion, og der skal man virkelig sørge for, at patienterne er i behandling med denne kombination af lægemidler for at kunne gøre den store forskel,« siger Finn Gustafsson.

Også gode nyheder ved hjertesvigt med bevaret pumpefunktion

Når det kommer til patienter med hjertesvigt med bevaret pumpefunktion, ser tingene en hel del anderledes ud, fortæller Finn Gustafsson.

I mange år stillede mange læger sig tvivlsomme over for, om diagnosen overhovedet var reel, men det er man i dag gået bort fra, i takt med at det står klart, at der er en klar sammenhæng mellem alder, overvægt, forhøjet blodtryk, type 2-diabetes, kvinder som køn og hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion.

Alt sammen er risikofaktorer for hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion.

I takt med at vi bliver ældre, og flere får stillet en diagnose med svær overvægt med eller uden type 2-diabetes, får flere også stillet diagnosen med hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion.

Til gengæld er behandlingsbilledet mere vanskelig, idet der ikke ligesom til patienter med hjertesvigt med reduceret ejektionsfraktion har været store fremskridt.

Der er dog sket et par ting inden for området de seneste år.

For det første viste DELIVER-studiet og EMPERA-Preserved-studiet, at SGLT2-hæmmere kunne reducere risikoen for indlæggelser med hjertesvigt med bevaret pumpefunktion samt symptomer på hjertesygdomme.

SGLT2-hæmmere kan dog ikke reducere mortaliteten, men det kan der være en ganske simpel forklaring på.

»Denne gruppe patienter er ofte 10 år ældre og har flere komorbiditeter, så de dør af alt muligt andet, som man ikke kan gøre noget ved med de lægemidler, som vi har til rådighed i dag. Derfor er vi også uenige om, hvorvidt det overhovedet giver mening at behandle denne patientgruppe med en SGLT2-hæmmer, selvom det har været et af meget få gennembrud til denne patientgruppe de seneste år,« forklarer Finn Gustafsson.

GLP-1-receptoragonister ser lovende ud

Det andet gennembrud er ifølge Finn Gustafsson muligheden for behandling med en GLP-1-receptoragonist.

GLP-1-receptoragonisterne har i flere studier vist sig at have en beskyttende effekt på hjertet, uanset om man har fået stillet en diagnose med hjertesvigt med bevaret eller reduceret ejektionsfraktion.

Derudover virker behandlingen også på overvægt, og det rummer et stort potentiale i forhold til at reducere alvorsgraden og symptomerne på hjertesvigt.

»Det interessante ved de studier, som har vist, at en GLP-1-receptoragonist beskytter mod hjertesvigt, er, at det fejer den bekymring, at et stort vægttab er farligt for patienter med hjertesvigt, af bordet. Vi venter nu på nogle dedikerede studier, der kan vise, hvad GLP-1-receptoragonister kan gøre for patienter med hjertesvigt, og hvad vægttabet betyder for prognosen. Det er det helt hotte inden for hjertesvigt med bevaret pumpefunktion lige nu og her,« siger Finn Gustafsson.