Ingen overlevelsesgevinst ved afkøling efter hjertestop

Afkøling øger ikke overlevelsen blandt bevidstløse hjertestoppatienter.

Det viser den hidtil største undersøgelse af intensivbehandling i forbindelse med hjertestop, som netop er publiceret i New England Journal of Medicine.

Undersøgelsen, TTM2 – Targeted Temperature Management 2 – er et randomiseret klinisk forsøg, som har omfattet ca. 1.900 patienter fra 61 hospitaler i 14 lande. Forskere fra Lunds Universitet og Skåne Universitetshospital har sammen med en international styringsgruppe stået i spidsen for TTM2.

I Danmark har professor, overlæge Janus Christian Jakobsen, Copenhagen Trial Unit, Center for Klinisk Interventionsforskning på Rigshospitalet, haft hovedansvaret for den metodiske del af undersøgelsen. Niklas Nielsen, der er forsker ved Lunds Universitet og intensivlæge på Helsingborg Hospital, har stået i spidsen for selve undersøgelsen.

Dette forsøg vil efter min mening sætte nye ­standarder for, ­hvordan forsøg bør udføres

Janus Christian Jakobsen, overlæge, Copenhagen Trial Unit, Center for Klinisk Interventionsforskning, Rigshospitalet

»Internationalt er resultaterne blevet modtaget meget positivt, og de vil formodentlig hurtigt få stor betydning for klinisk praksis for intensivbehandling af hjertestoppatienter over hele verden,« siger Janus Christian Jakobsen.

Ingen overlevelsesgevinst

I undersøgelsen blev patienterne randomiseret til enten nedkøling til 33 grader eller til overvågning af kropstemperaturen, hvor de patienter, der udviklede feber, også blev nedkølet, men blev holdt ved en normal kropstemperatur.

Seks måneder efter hjertestop var ca. 50 pct. af de nedkølede patienter døde. I den gruppe, der ikke var kølet ned, var dødeligheden 48 pct. Samtidig registrerede forskerne en let øget risiko for arytmi blandt de hjertestoppatienter, der var behandlet med nedkøling.

»Der er ingen overlevelsesgevinst ved afkøling af hjertestoppatienter. Resultaterne er meget konsistente, og de viser foreløbigt også, at ingen subgrupper af patienter har gavn af nedkøling. Fysiologisk set er det et stort indgreb for en patient at blive kølet ned til 33 grader, det øger samtidig risikoen for arytmi, og det lægger beslag på betydelige ressourcer på intensivafdelingerne. Ved at undlade afkøling kan vi spare patienterne for den øgede arytmirisiko og samtidig frigøre ressourcer på afdelingerne til mere hensigtsmæssige opgaver i forbindelse med den akutte fase af hjertestopbehandling,« siger Janus Christian Jakobsen.

Sætter nye standarder

Resultaterne af TTM2 afviger markant fra tidligere undersøgelser, som i snart 20 år har været definerende for behandlingspraksis for hjertestoppatienter: I 2002 viste to undersøgelser i New England Journal of Medicine, at afkøling af bevidstløse hjertestoppatienter i høj grad forbedrede patienternes overlevelse. Undersøgelserne fik efterfølgende international betydning for kliniske retningslinjer for behandling af hjertestoppatienter.

Samtidig var der dog faglig usikkerhed om kvaliteten af evidensen og om, hvorvidt forfatterne havde begået alvorlige metodiske fejl. Det dannede grobund for en ny undersøgelse, TTM1-undersøgelsen, som blev præsenteret i 2013 – også i New England Journal of Medicine. Den konkluderede, at der ikke var nogen behandlingsmæssig fordel ved at afkøle patienter til 33 grader i forhold til at holde kropstemperaturen på 36 grader.

Ifølge Janus Christian Jakobsen medførte offentliggørelsen af TTM1 en heftig faglig debat, og den blev citeret næsten 1.700 gange.

»Vi var forberedt på, at TTM2 ville resultere i en tilsvarende kraftig reaktion, da vi publicerede den i sidste uge, men der har umiddelbart været en accept af resultaterne. Én af forklaringerne er sandsynligvis, at undersøgelsen er lavet med de bedste metoder, vi kender til, og med den laveste risiko for metodiske fejl. Vores metode er med andre ord svær at angribe, hvilket også er grunden til, at vi er stolte af resultaterne og tør udtale os skråsikkert. Dette forsøg vil efter min mening sætte nye standarder for, hvordan forsøg bør udføres,« siger Janus Christian Jakobsen.