Dansk studie tyder på godt nyt til personer med kronisk nyresygdom og hjertesvigt

Hvem har gavn af et få indopereret en ICD?

Det spørgsmål blev stillet i det store danske studie DANISH, hvor 1.116 danskere med hjertesvigt og reduceret ejektionsfraktion blev randomiseret til at få indopereret en ICD eller ej.

Studiet viste, at selvom det at få indopereret et ICD kunne forhindre hjertestop hos den enkelte, havde det ingen effekt på overlevelsen på befolkningsniveau. Her fandt forskerne dog, at der var tendens til effekt hos personer under 70 år.

Vi kunne konkludere, at det at få indopereret en ICD ikke hjalp så mange personer, som vi troede, og derfor begyndte vi at lede efter effekter i undergrupper af patienter, herunder i undergruppen af patienter med nyrefunktionsnedsættelse

Lars Køber, professor i Kardiologi, Rigshospitalet

Nu har forskerne bag DANISH gennemgået data igen for at finde ud af, hvordan billedet ser ud i forhold til forsøgsdeltagerenes nyrefunktion, og dette nye studie viser, at ligesom i den brede befolkning havde de nyresyge ingen gavn af ICD på befolkningsniveau, dog med tendens til at yngre patienter havde gavn af operationen.

En af forskerne bag studiet kalder det for en forsigtig god nyhed, idet resultatet peger på en mulighed et sted, hvor hjertelæger for de flestes vedkommende havde opgivet at gøre noget for patienterne.

»Traditionelt har vi tænkt, at det til patienter med hjertesvigt og nyresygdom kan være lige meget at give dem en ICD, fordi det ikke ændrer på udfaldet, da de alligevel ofte dør af nyresygdom, inden de dør af hjertesvigt. Her kan vi dog se, at det til yngre patienter med hjertesvigt og nyresygdom alligevel kan have en effekt, og selvom det ikke overordnet forlænger livet for denne gruppe personer, kan det have en effekt hos den enkelte,« forklarer professor i Kardiologi Lars Køber fra Rigshospitalet.

Forskningen er offentliggjort i Journal of the American Heart Association.

Data fra stort studie i NEJM

Forud for det store studie, der blev offentliggjort i New England Journal of Medicine i 2016, var forskerne og lægerne bag studiet ganske overbeviste om, at det at give personer med hjertesvigt ICD ville beskytte patienterne mod pludseligt hjertestop og derved være livsforlængende.

Den effekt kunne forskerne dog ikke finde, hvilket betød, at mange mennesker med hjertesvigt har fået indopereret en ICD, for at ganske få har fået forhindret et hjertestop.

For den enkelte, der blev reddet fra at dø, betød det utvivlsomt meget, men på befolkningsniveau fandt forskerne ingen effekt.

Skulle forskerne identificere en fordel, var det blandt personer under 70 år, mens der for personer over 70 år igen gevinst var at hente.

»Vi kunne konkludere, at det at få indopereret en ICD ikke hjalp så mange personer, som vi troede, og derfor begyndte vi at lede efter effekter i undergrupper af patienter, herunder i undergruppen af patienter med nyrefunktionsnedsættelse,« forklarer Lars Køber.

Undersøgt sammenhæng med nyresygdom

I det nye studie har forskerne inddelt forsøgsdeltagerne efter nyrefunktion og set, om udfaldet af det at få indopereret en ICD var afhængigt af nyrefunktionen.

Forskerne have eGFR-målinger på 1.113 af forsøgsdeltagerne, hvoraf 28 pct. havde kronisk nyresygdom. Den mediane eGFR var 73mL/min.

I studiet fulgte forskerne forsøgsdeltagerne i mediant 9,5 år og undersøgte for forskelle i dødsfald mellem gruppen med indopereret ICD og gruppen uden indopereret ICD.

Man kan ikke forvente en livsforlængende effekt hos personer over 70 år eller hos personer med kronisk nyresygdom over 65 år

Lars Køber, professor i Kardiologi, Rigshospitalet

De så også på risikoen for kardiovaskulær død og pludselig hjertedød.

»Man kan stille sig selv spørgsmålet, om det at få indopereret en ICD, hvis man har hjertesvigt og alvorlig nyresygdom, overhovedet har en effekt. Det har afholdt mange læger fra at tilbyde det til deres patienter,« siger Lars Køber.

ICD redder også nogle nyresyge patienters liv

Resultatet af studiet viser ligesom i det store studie, at der på det overordnede niveau ingen effekt er af at få indopereret en ICD, hvis man har hjertesvigt og kronisk nyresygdom.

Dog fandt forskerne tendens til en effekt for personer under 65 år, men da studiet ikke var designet til at stratificere for alder, skal man ifølge Lars Køber være varsom med at konkludere for skråsikkert på resultatet.

Forskerne fandt desuden en effekt på risikoen for pludselig hjertekardød, altså at risikoen for pludselig hjertekardød var mindre hos personer med indopereret ICD, men igen var dette resultat ikke nok til at ændre på den overordnede konklusion.

»Resultatet viser, at vi stadig ikke skal give ICD til alle patienter med hjertesvigt med eller uden nyresygdom, men at vi skal blive bedre til at identificere netop dem, der vil have mest gavn af at få indopereret en ICD. Det gælder både personer med hjertesvigt med eller uden nyresygdom, da vores studie viser, at man ikke skal udelukke folk fra at modtage en ICD, blot fordi de har nyresygdom. Dog kan man ikke forvente en livsforlængende effekt hos personer over 70 år eller hos personer med kronisk nyresygdom over 65 år. Har man hjertesygdom og er nyresyg kan man godt have gavn af en ICD, men de ældre skal ikke have det. Det må være konklusionen,« forklarer Lars Køber.

De sygeste nyrepatienter var ikke med i studie

Lars Køber uddyber, at der er nogle forhold i studiet, som man skal være opmærksom på.

Blandt andet er de allermest alvorligt nyresyge patienter ikke med, da behov for dialyse var et eksklusionskriterie.

Derfor kan man ifølge professoren heller ikke sige, at det at få indopereret en ICD hos personer med hjertesvigt og nyresygdom kan have gavnlig effekt hos patienter med alle grader af nyresygdom.

»Vi har stadig brug for mere viden om, hvem der vil have gavn af en ICD, men det af have både nyresygdom og hjertesvigt gør i hvert fald ikke, at man ikke kan have gavn af det. Det er betryggende, selvom vi stadig må huske på den overordnede konklusion, at selvom det kan gavne den enkelte, hvis liv kan blive reddet af en ICD, kan vi komme til at indoperere en ICD hos rigtig mange personer, der aldrig vil få gavn af det alligevel,« siger Lars Køber.