Biomarkør kendt fra hjertesvigt kan potentielt guide screening for atrieflimren

Atrieflimren er tæt forbundet med forhøjet risiko for både stroke og dødsfald, og derfor er læger over hele verden interesseret i at finde ud af, hvordan man tidligt kan identificere personer med atrieflimren for derved at sætte dem i behandling med blodfortyndende medicin så hurtigt som muligt. Hos patienter med almindelig klinisk diagnosticeret atrieflimren og relevante risikofaktorer kan behandlingen reducere risikoen for stroke med op til 80 pct.

Det indikerer, at hvis man skal screene for atrieflimren, giver det bedst mening at gøre det blandt personer, hvor man på forhånd har målt høje niveauer af proBNP i blodet

Lucas Yixi Xing, læge, Afdeling for Hjertesygdomme på Rigshospitalet

En udfordring er dog, at screeningsstudier har vist, at op til en tredjedel af befolkningen kan få opdaget tidligere uerkendt atrieflimren ved screening, og her har forskningen ikke kunnet vise gavnlig effekt af behandling.

Nu viser et nyt dansk studie offentliggjort i Circulation, at der måske kan være et ræsonnement i at fokusere screening for atrieflimren til personer med høje niveauer af biomarkøren N-terminal pro B-type natriuretisk peptid (proBNP) i blodet.

I hvert fald viser studiet, at screening for atrieflimren blandt personer med høje niveauer af proBNP kan være med til at identificere personer med atrieflimren og samtidig forhøjet risiko for stroke, hvor forebyggende behandling kan være med til en betydelig risikoreduktion.

»Vi kan se, at hvis vi screener alle personer over 70 år med risikofaktorer for stroke, vil vi finde en masse tilfælde af atrieflimren, hvor der ikke vil være gavn af behandlingen. I stedet kommer vi til at overdiagnosticere og overbehandle, hvilket både er dyrt, men også vil føre til øget risiko for blødninger og sygeliggørelse. Hvis vi derimod kun screener personer med høje niveauer af proBNP i blodet, rammer vi en selekteret gruppe, hvor det at identificere og behandle patienter med atrieflimren ser ud til at kunne reducere risikoen for stroke betydeligt,« fortæller en af forskerne bag studiet, læge Lucas Yixi Xing fra Afdeling for Hjertesygdomme på Rigshospitalet.

Udspringer fra stort dansk studie

Studiet er en subanalyse af data fra det store danske LOOP-studie, hvori forskere undersøgte om de med loop-recordere kunne finde og behandle atrieflimren tidligt og derved reducere risikoen for stroke og død.

I studiet deltog 6.004 danskere, men selvom resultatet af studiet viste, at konstant overvågning effektivt kunne opdage atrieflimren og dermed gøre læger opmærksomme på, hvem der skulle i behandling med blodfortyndende medicin, reducerede det ikke risikoen for stroke eller dødsfald.

I alt 1.501 forsøgsdeltagere blev randomiseret til at få overvåget deres hjerte med en loop-recorder, mens resten agerede kontroller. I loop-recordergruppen fik 32 pct. stillet diagnosen atrieflimren, mens tallet var 12 pct. i kontrolgruppen. Over 90 pct. af disse startede i behandling med relevant blodfortyndende medicin – dog altså uden betydning for det kliniske udfald.

»I denne subanalyse har vi derfor gået et skridt dybere for at se, om proBNP kan bruges til at identificere de personer, der vil have større gavn af screening for atrieflimren end andre,« siger Lucas Yixi Xing

Giver mening ved høje niveauer af proBNP

I subanalysen identificeret identificerede forskerne de 5.819 af forsøgsdeltagerne, som havde fået målt deres niveau af proBNP ved baseline. Derefter stratificerede de dem i to grupper på hver side af medianværdien af proBNP på 15 pmol/l.

Herefter undersøgte forskerne, om screening for atrieflimren havde klinisk værdi blandt personer med proBNP-niveau over eller under medianværdien. Tilsvarende foretog forskerne analyser med andre tærskelværdier for proBNP.

Forskerne fandt, at høje niveauer af proBNP var associeret med højere risiko for både atrieflimren, stroke og død. Men endnu vigtigere viste resultatet også, at screening og behandling af atrieflimren med blodfortyndende medicin hos personer med proBNP over medianen var forbundet med 40 pct. risikoreduktion for stroke, imens der ikke var effekt af screening hos forsøgsdeltagere med lave niveauer af proBNP. Jo højere proBNP, des bedre gavn var der af screening og behandling for atrieflimren.

»Det indikerer, at hvis man skal screene for atrieflimren, giver det bedst mening at gøre det blandt personer, hvor man på forhånd har målt høje niveauer af proBNP i blodet,« siger Lucas Yixi Xing.

Vigtigt at proBNP bliver brugt korrekt

En anden af forskerne bag studiet, læge og postdoc Søren Zöga Diederichsen, advarer om, at man skal gå til proBNP forsigtigt.

For det første er det omtalte studie eksplorativt og baseret på data fra et tidligere studie. Det skal derfor underbygges af andre studier, der viser det samme, før implementering i klinisk praksis og i guidelines kan komme på tale.

For det andet har forskerne endnu ikke etableret en mulig grænseværdi, hvor det giver mening at begynde screening for atrieflimren hos patienter med proBNP-niveauer over det.

For det tredje har mange hjertelæger det lidt stramt med proBNP, fordi det bliver målt uden omtanke.

»Man kan frygte, at hvis man nu begynder at måle proBNP hos flere personer, vil det straks blive associeret med hjertesvigt, og så vil folk glemme alt om stillingtagen til screening for atrieflimren. ProBNP er kendt som en markør for hjertesvigt, især hos hjertepatienter, men kan måske redefineres,« siger Søren Zöga Diederichsen.

Han uddyber, at flere og flere studier tyder på, at proBNP måske faktisk er en bedre markør for atrieflimren og stroke end for hjertesvigt. Det nye studie bestyrker argumentet for, at proBNP kan identificere personer med en type atrieflimren, som faktisk har gavn af at blive opdaget.

»Det er provokerende at sige, men vi tror, at det er sådan, at tingene hænger sammen. ProBNP er også interessant, fordi det bliver lettere og billigere at måle i fremtiden, men vi skal sørge for, at vi bruger undersøgelserne til noget fornuftigt og ikke kommer til at henvise en masse raske personer til ekkokardiografi,« siger Søren Zöga Diederichsen.

Han uddyber, at forskerne håber, at de også kan bruge biomarkører til at berolige personer, som ikke skal bekymre sig om atrieflimren, hvis de ellers har det godt.

»Faktisk var den screenings-medierede øgning i atrieflimrendiagnoser mest udtalt ved lavere niveauer af proBNP, og netop disse personer havde jo ingen gavn af screeningen. I en fremtid med mere og mere screening, både i klinikken og med udstyr, som patienterne selv anskaffer, vil det være gavnligt at kunne sige, hvornår screening kan medføre konsekvenser, og hvornår man sandsynligvis finder noget, som ikke kan betegnes som sygdom,« siger siger Søren Zöga Diederichsen.