Stråleterapi kan udelades til mange børn og unge med klassisk Hodgkins lymfom

I mange år har behandlingen af børn og unge med klassisk Hodgkins lymfom ledt til fantastisk gode overlevelsesrater.

Det har gjort, at læger er begyndt at se sig om efter, hvordan behandlingen af denne patientgruppe ellers kan forbedres.

Et oplagt område gælder brugen af stråleterapi, som i årtier har været en hjørnesten i behandlingen af Hodgkins lymfom, men som leder til rigtig mange senfølger. Der har længe været en større risiko for at dø af bivirkninger til behandlingen senere hen i livet end selve kræftsygdommen.

I mere 15 år har læger reduceret brugen af strålebehandling til nogle grupper af børn og unge med Hodgkins lymfom. Det har de gjort ved at deltage i store internationale forsøg, hvor de løbende resultater har peget på, at det er det rigtige at gøre.

Nu er resultatet af et af disse store internationale studier endelig landet, og det viser, at det for en stor gruppe af børn og unge med Hodgkins lymfom er den helt rigtige tilgang, når læger i både Danmark og resten af Europa springer stråleterapien over. Forskningen er offentliggjort i Lancet Oncology.

Studiet viser en gang for alle, at man kan undvære at give stråleterapi til en stor gruppe af børn og unge med Hodgkins lymfom

Lisa Lyngsie Hjalgrim, overlæge, Rigshospitalet

Fra Danmark har de fire børneonkologiske afdelinger i landet bidraget til det store internationale forsøg, og en af de forskere, som har stået for den danske del af studiet, er overlæge Lisa Lyngsie Hjalgrim fra Afdelingen for Børn og Unge ved Rigshospitalet. Lisa Lyngsie Hjalgrim er også formand for den Nordiske Lymfomgruppe (NOPHO Lymphoma WG).

»Det her studie har siden 2007 banet vejen for den protokol, som vi benytter på alle de danske børneonkologiske afdelinger i dag. Nu er det endeligt publiceret, efter de børn og unge, som har været med i studiet, er blevet fulgt i mange år efter behandlingen. Erfaringerne fra studiet har man også brugt til at lave den næste forsøgsprotokol med det formål at se, om vi kan blive endnu bedre til at dosisreducere stråleterapi hos en endnu større gruppe børn og unge med Hodgkins lymfom,« fortæller Lisa Lyngsie Hjalgrim.

Især stråleterapi er problematisk

Selv om behandling af børn og unge med tidlig Hodgkins lymfom i dag kommer med næsten 100 pct. helbredelse, er det ikke uden problemer.

Kemoterapi kan komme med forskellige senfølger, men især stråleterapien er problematisk.

Problemet er, at Hodgkins lymfom typisk sidder på halsen eller i brysthulen, og når læger strålebehandler de områder, rammer de nogle meget følsomme regioner på kroppen, blandt andet lungerne, hjertet, brystvæv og skjoldbruskkirtlen.

Det betyder, at personer, der som barn eller ung er blevet behandlet for Hodgkins lymfom med stråleterapi, har forhøjet risiko for udvikling af blandt andet hjertekarsygdom, lungesygdom eller ny kræftsygdom.

»Hele øvelsen går derfor ud på at finde en balance, så vi behandler tilstrækkeligt, men ikke overbehandler. Vi skal kun give så meget behandling, at vi sikrer en god overlevelse, uden at selve behandlingen bliver en byrde for barnet eller den unge senere i livet,« siger Lisa Lyngsie Hjalgrim.

Hun påpeger også, at Hodgkins lymfom er en sygdom, hvor der stadig er behandlingsmuligheder med fortsat god overlevelse, selv hvis patienten får tilbagefald.

»Det vigtigste er, at man holder sig for øje, at disse børn og unge mennesker har et langt liv foran sig. Det skal vi ikke ødelægge ved at overbehandle,« siger Lisa Lyngsie Hjalgrim.

PET guider lægernes valg af stråleterapi

I studiet (EuroNet-PHL-C1), som allerede tog sin begyndelse i 2007, har 2.102 børn og unge under 18 år med Hodgkins lymfom deltaget.

Forsøgsdeltagerne kom fra 186 hospitaler fra 16 europæiske lande og blev inkluderet i forsøget i perioden fra 2007 til 2013 og derefter fulgt i gennemsnit i 63 mdr.

I den omtalte undersøgelse har forskerne analyseret data fra 713 patienter.

Alle forsøgsdeltagerne blev indledningsvist behandlet med to serier af en kombination af vincristin, etoposid, prednison og doxorubicin (OEPA).

Efterfølgende fik forsøgsdeltagerne foretaget en PET-skanning for at vurdere, hvem der kunne undvære stråleterapi ud fra en på forhånd defineret grænseværdi for aktiviteten på PET-scanningerne.

Scanningerne blev sendt til en central review-enhed, som vurderede scanningerne i realtid og meldte tilbage til den børneonkologiske afdeling vedrørende valg af strålebehandling eller ej.

Kriteriet var, om der var skete et tilstrækkeligt respons i form af delvist morfologisk remission eller mere, og om der var opnået PET-negativitet. I de tilfælde blev stråleterapi udeladt.

440 af forsøgsdeltagerne fik efter den indledende behandling ikke stråleterapi, mens 273 gjorde.

Overlevelse ikke forringet uden stråleterapi

Resultatet af undersøgelsen viser, at det for en stor del af børn og unge med lokaliseret Hodgkins lymfom ikke er nødvendigt med stråleterapi efter OEPA, hvis patienterne har responderet tilstrækkeligt på behandlingen målt ved aktiviteten på PET-skanningen.

Den femårige tilbagefaldsfrie overlevelse for den del af patienterne, der ikke blev behandlet med stråleterapi, var 86,5 pct. For gruppen af patienter, som modtog stråleterapi, var andelen 88,6 pct. Samlet var overlevelsen 99 pct. i begge grupper.

»Det her studie viser en gang for alle, at man kan undvære at give stråleterapi til en stor gruppe af børn og unge med Hodgkins lymfom. De har lige så få tilbagefald og lige så god overlevelse som dem, man giver stråleterapi. Det betyder, at vi gør det rigtige i dag, hvor vi undlader at bruge stråleterapi til en stor gruppe af børn og unge, som ville have fået det før i tiden,« siger Lisa Lyngsie Hjalgrim.

Resultatet af studiet viser også, at patienter med sygdom i stadie 1 til 2 med risikofaktorer som bulk i brysthulen (lymfommasse over 200 ml) eller høj sænkning klarede sig lige så godt uden stråleterapi, hvis de indledningsvist modtog lidt mere kemoterapi.

»Fremtidsudsigten er, at vi ud af det her opnår, at meget færre børn og unge med Hodgkins lymfom udvikler bivirkninger til stråleterapien senere i livet,« siger Lisa Lyngsie Hjalgrim.

Endnu større studie i gang

På baggrund af de meget positive resultater fra EuroNet-PHL-C1-studiet, har forskerne bag det initieret endnu et studie, EuroNet-PHL-C2 (EudraCT: 2012-004053-88), som skal undersøge, om det faktisk er muligt at undlade stråleterapi til en større gruppe af patienter med Hodgkins lymfom.

Med andre ord vil forskerne undersøge, om det er sikkert at undlade stråleterapi til patienter, hvor der er lidt mere aktivitet på PET-skanningen efter de indledende kemoterapi-serier.

I EuroNet-PHL-C2-studiet deltager endnu flere lande, blandt andet Australien, New Zealand og Israel i tillæg til de 16 europæiske lande, og så skal 3.000 patienter deltage.

»Målet er, at færre og færre børn skal have stråleterapi. Sideløbende med EuroNet-PHL-C2-studiet vil vi derfor ændre i protokollen, hvis det viser sig, at det er sikkert at springe stråleterapien over hos flere af vores patienter, end vi gør i dag,« siger Lisa Lyngsie Hjalgrim.

Hun fortæller, at foruden studierne med patienter med tidlig stadie Hodgkins lymfom bliver der også lavet flere undersøgelser med børn og unge med Hodgkins lymfom med mere udbredt sygdom. Her er det også ofte muligt at undlade at give stråleterapi, hvis lægerne i stedet øger intensiteten i kemoterapien.

Faktaboks:

Hvert år bliver der diagnosticeret cirka 10 tilfælde af Hodgkins lymfom blandt børn og unge under 18 år i Danmark. Hos børn under 10 år er det hyppigst drenge, som får stillet diagnosen, mens hyppigheden er højere for piger i teenageårene. Hodgkins lymfom er den hyppigste kræftsygdom blandt teenagere og helt unge voksne.

Ved Hodgkins lymfom i stadie 1 er sygdommen lokaliseret til én enkelt lymfeknudegruppe eller kun til milten. Ved stadie 2 involverer sygdommen flere områder på samme side af mellemgulvet. I stadie 3 optræder sygdommen på begges sider af mellemgulvet. Ved stadie 4 optræder sygdommen spredt i ét eller flere organer og kan have spredt sig til leveren eller knoglemarven.