Stort nordisk studie: Gode resultater med MRD-guidet behandling med venetoclax, lenalidomid og rituximab ved MCL

Mantle celle lymfom (MCL) er en underlig kræftform, der i sit udtryk ligger et sted mellem de aggressive lymfomer og de kroniske.

Derfor er behandlingen af sygdommen også svær – især fordi den ikke kan kureres.

Det er nu vist i CML, kronisk lymfatisk leukæmi og myelomatose, at vi kan bruge MRD til at guide behandlingen, så vi ikke overbehandler patienterne med risiko for behandlingsresistens eller for mange bivirkninger. Det er en behandlingstilgang, som bør bredes ud til en meget længere række sygdomme

Carsten Niemann, overlæge, Afdeling for Blodsygdomme ved Rigshospitalet i København

I dag findes der en god førstelinjebehandling til patienter med MCL, hvilket består af BTK-hæmmeren ibrutinib og kemoterapi, men efter tilbagefald er det usikkert, hvad der vil gavne patienternes mest.

Nu viser et nyt internationalt studie, at hvis læger lader minimal restsygdom (MRD) guide behandlingen af MCL-patienter med relaps med en kombination af venetoclax, lenalidomin og rituximab, kan det lede til meget bedre sygdomskontrol for de to tredjedele af patienter, der responderer på behandlingen.

Ifølge en af forskerne bag studiet bør tilgangen med at lade MRD guide behandlingen benyttes i langt højere grad og også udbredes til behandling af andre kræftformer.

»Det er nu vist i CML, kronisk lymfatisk leukæmi og myelomatose, at vi kan bruge MRD til at guide behandlingen, så vi ikke overbehandler patienterne med risiko for behandlingsresistens eller for mange bivirkninger. Det er en behandlingstilgang, som bør bredes ud til en meget længere række sygdomme,« fortæller overlæge Carsten Niemann fra Afdeling for Blodsygdomme ved Rigshospitalet i København.

Forskningen er offentliggjort i Blood Advances.

Stoppede behandling ved MRD-negativitet

I studiet inkluderede forskerne 59 patienter, der alle havde oplevet tilbagefald efter førstelinjebehandling med blandt andet en BTK-hæmmer. Patienterne havde ligeledes tydelige sygdomstegn.

Medianalderen var ved inklusion 73 år, og 81 pct. var mænd.

Forsøgsdeltagerne blev sat i behandling med kombinationen af venetoclax, lenalidomid og rituximab, og forskerne og lægerne fulgte patienternes sygdomsstatus ved hver tredje måned at måle for restsygdom i patienternes blod og knoglemarv.

Ved MRD-negativitet i både blodprøve og knoglemarv behandlede lægerne patienterne med kombinationsbehandlingen i yderligere tre mdr., og hvis endnu en undersøgelse på dette tidspunkt kunne bekræfte, at der ikke var MRD til stede, blev behandlingen stoppet.

Efterfølgende blev forskerne og lægerne ved med at følge patienterne med målinger for MRD hver tredje måned, og ved tilbagekomst af sygdom målt i enten blodet eller knoglemarven blev behandlingen genoptaget.

MRD er effektivt til at guide behandling

Resultatet af studiet viser, at kombinationsbehandlingen virker rigtig godt til en stor gruppe af patienter.

Efter seks mdr. var den overordnede responsrate 63 pct., hvoraf 29 patienter havde opnået en komplet respons uden MRD i hverken blod eller knoglemarv.

For patienter, der tidligere havde været i behandling med en BTK-hæmmer, var den overordnede responsrate 40 pct.

Den mediane overlevelse for hele patientgruppen var 31 mdr., og den progressionsfrie overlevelse var 21 mdr.

Det er meget positivt, at vi med det her studie viser, at vi kan stoppe en behandling, som kan give bivirkninger, men at vi også sagtens kan påbegynde den igen ved tilbagefald

Carsten Niemann, overlæge, Afdeling for Blodsygdomme ved Rigshospitalet i København

28 ud af de 29 patienter, som opnåede ikke at have MRD i hverken blod eller knoglemarv, blev tre mdr. senere taget af behandlingen.

25 af disse patienter var efter mediant 17,4 mdr. stadig MRD-negative.

Over hele patientgruppen havde 55 pct. stadig ikke oplevet sygdomsprogression efter to år, og 75 pct. var stadig i live.

»Det viser, at til den gruppe patienter, som responderer godt på denne kombinationsbehandling, virker den rigtig godt. Og så viser det også, at vi kan bruge MRD til at guide behandlingen og stoppe en behandling, når en patient bliver MRD-negativ, uden at sygdommen vender tilbage med det samme efterfølgende,« forklarer Carsten Niemann.

Positivt for samfundsøkonomien og patienterne

Carsten Niemann er både begejstret for, at studiet viser gode takter med kombinationsbehandlingen, men især også for valideringen af, at det er muligt at lade MRD guide behandlingen af relaps-patienter med MCL.

Han fortæller, at der er flere gode argumenter for at minimere behandlingslængden med enhver form for dyr kræftbehandling.

For det første er kræftbehandling mange gange en dyr omgang for sundhedsvæsenet, og kan man ved at lade MRD guide behandlingen stoppe med en behandling tidligere, vil det alt andet lige spare kroner og ører, hvilket der også politisk er stort fokus på i disse år.

For det andet er det sjældent en gratis omgang for patienter at være i en skrap kræftbehandling, der ligesom alle andre behandlinger kommer med et potentiale for bivirkninger.

»Det er meget positivt, at vi med det her studie viser, at vi kan stoppe en behandling, som kan give bivirkninger, men at vi også sagtens kan påbegynde den igen ved tilbagefald. Det gør det muligt at gå fra vedvarende behandling med vedvarende toksicitet for patienten til, at vi nu kan stoppe behandlingen og følge patientens sygdomsudvikling. Ydermere kan vi ved målinger af MRD sætte patienten i behandling igen, inden han eller hun mærker symptomer på sygdommen. Vi kan begynde, allerede når vi ser noget i blodet eller knoglemarven,« siger Carsten Niemann.

Til sidst, men ikke mindst, kan det at lade MRD guide behandlingen og derved mindske behandlingspresset på den enkelte patient muligvis også betyde, at sygdommen ikke udvikler sig så aggressivt.

Carsten Niemann fortæller, at det ved blandt andet kronisk lymfatisk leukæmi er vist, at et vedvarende behandlingspres kan få kræft til at tage en skæbnesvanger retning.

»Her ser det ud til, at når man i behandlingen stopper og genstarter den igen ved fund af MRD, har man ikke det vedvarende pres på sygdommen for at udvikle sig, og så forbliver sygdommen også følsom over for behandlingen,« siger han.

MRD-guidet behandling og overvågning vinder langsomt frem

Ifølge Carsten Niemann bør MRD-guidet behandling blive en del af den måde, læger følger patienter med MCL.

Om man så behandler patienterne med den ene eller anden kombination kan afhænge af patienten eller andre omstændigheder.

»Vi kan ændre på hele princippet for behandlingen til gavn for patienten. Vi må nok også berede os på, at studier inden for området skal være investigator-initierede, idet det er svært for lægemiddeludviklere af lave denne slags undersøgelser og udbrede brugen af MRD til at guide behandlingen, da det kræver helt bestemte godkendelser, og at prøver også skal sendes til et centralt laboratorium for at blive undersøgt for MRD. Heldigvis er vi rigtig gode i Norden til at lave denne slags undersøgelser, som vi har været frontløbere for i 15 år, ligesom vi har flere studier i støbeskeen,« siger Carsten Niemann.