Store forventninger til de kommende års behandlinger mod myelomatose

Behandling af patienter med myelomatose har været i en rivende udvikling de seneste 10 år, hvor specielt proteasomhæmmere og immunregulerende lægemidler har forbedret overlevelsen for patientgruppen.

Inden for de seneste fem år har behandlingen taget endnu et skridt opad med immunterapi med monoklonale antistoffer, hvor især det Genmab-udviklede lægemiddel daratumumab har været en gamechanger med en skønnet forbedring af overlevelsen med 50 pct.

Trods de store forbedringer i prognosen ved en diagnose med myelomatose, kan vi glæde os over, at der er endnu mere at se frem til i de kommende år. Det er i hvert fald vurderingen fra klinisk professor i hæmatologi Niels Abildgaard fra Forskningsenheden for Hæmatologi ved Odense Universitetshospital.

Ifølge ham ser vi ind i en fremtid, hvor myelomatose i bedste fald kan gå fra at være en kronisk lidelse til at være noget, som lægerne kan kurere patienterne for.

»Jeg er særdeles positiv på patienternes vegne. Vi har i mange år set, at medianoverlevelsen ved en diagnose med myelomatose er steget og steget, og jeg håber, at vi inden for en forholdsvis kort årrække vil komme til at betragte myelomatose som en sygdom, som man ikke længere dør af, og som måske endda kan kureres,« siger Niels Abildgaard.

Tårnhøje responsrater med nye behandlinger

Niels Abildgaard holder især øje med de mange store igangværende fase 3-studier med nye behandlinger til patienter med myelomatose.

Fase 3-studierne er med det, som Niels Abildgaard kalder for avancerede immunterapier, herunder bispecifikke antistoffer og CAR-T-celleterapier.

Ifølge Niels Abildgaard kommer de to typer af behandling formentlig til at fylde rigtig meget i tilgangen til patienter med myelomatose i fremtiden og står også på spring til at blive standard, hvis resultaterne af de kliniske studier falder ud, som forskerne håber.

»Indtil videre har vi først og fremmest set responsrater, som har fået os til at slå øjnene op. I de tidlige studier med behandlingerne har man behandlet patienter, som allerede havde udviklet behandlingsresistens mod andre behandlinger, og her har man alligevel set responsrater på 75 pct. for de bispecifikke antistoffer og over 95 pct. for CAR-T-celleterapierne. Nu mangler vi så bare at se, at responsraterne også kommer med en øget overlevelse, og det får vi forhåbentlig at se i de pågående fase 3-studier,« siger han.

CAR-T-celleterapier virker godt mod andre kræftformer

Niels Abildgaard forventer, at for eksempel CAR-T-celleterapierne markant kan forbedre overlevelsen hos patienter med myelomatose.

Hvis CAR-T behandling viser sig give lang sygdomsfri og behandlingsfri overlevelse hos en stor del af patienter, kan det økonomisk måske vise sig at være en god ‘investering’ at behandle

Niels Abildgaard, professor, OUH

Inden for behandling af blandt andet lymfomer er CAR-T-celleterapierne længere fremme i udviklingen, og her har man set, at responsraterne ikke bare er blevet oversat til forbedret overlevelse, men at behandlingen decideret har kureret nogle personer, som ellers ville være døde, fordi de havde afprøvet alle eksisterende behandlingsmuligheder.

I Danmark er CAR-T-celleterapi godkendt til behandling af akut lymfatisk leukæmi hos børn og unge under 25 år, men endnu ikke ved aggressive lymfomer.

»Om vi også kommer til at se decideret helbredelse ved myelomatose er endnu usikkert, men det er inde på radaren, og det vil være helt fantastisk, for det er noget, som vi ellers ikke ser hos denne gruppe af patienter,« siger Niels Abildgaard.

CAR-T-celleterapier »koster en bondegård«

Skal CAR-T-celleterapierne ind i behandlingen af patienter med myelomatose, vurderer Niels Abildgaard, at det vil være bedst i første linje, hvor patienterne er forbehandlede, men har resttumor.

Det kan være efter forbehandling med en proteasomhæmmer i kombination med daratumumab og så efterfølgende behandling med en CAR-T-celleterapi.

Det er dog ikke op til Niels Abildgaard, hvor behandling med CAR-T-celleterapi skal ind i behandlingen af patienter med myelomatose, eller om det overhovedet skal anbefales.

Den beslutning ligger hos Medicinrådet, som også er nødt til at tage den høje pris på behandlingen med CAR-T-celleterapi i betragtning.

»Det er selvfølgelig et problem, at behandlingen koster en bondegård og formentlig i omegnen af to til 2,5 mio. pr. patient. Til gengæld drejer det sig om en udgift én gang, og så skal patienterne ikke behandles mere. Det kan formentlig vise sig, at det vil være billigere at behandle patienter med CAR-T-celleterapi denne ene gang frem for at behandle dem livslangt med for eksempel daratumumab,« siger Niels Abildgaard.

Medicinrådet tager i øjeblikket stilling til, om CAR-T-celleterapier skal godkendes til behandling af patienter med myelomatose ved sen relaps. De fase 3-studier, der bliver udført i øjeblikket, er i indikationen første linje ved myelomatose.

Dyr behandling kan vise sig at være billigere

Det vil ifølge Niels Abildgaard måske indgå i Medicinrådets beslutning, om behandling med CAR-T-celleterapi kan indebære kurativt potentiale.

Der kan dog gå mange år, før forskere ved, om behandlingen med CAR-T-celleterapi banker myelomatosen så meget ned, at den aldrig kommer igen.

På kort sigt vil mange patienter nemlig opnå meget dyb remission, så det ikke længere er muligt at måle restsygdom, såkaldt MRD-negativitet. Det er velkendt, at opnået MRD-negativitet er associeret til forbedret overlevelse, men det betyder dog ikke, at sygdommen ikke kan vende tilbage efter fem eller måske endda 10 år.

»Hvis CAR-T behandling viser sig give lang sygdomsfri og behandlingsfri overlevelse hos en stor del af patienter, kan det økonomisk måske vise sig at være en god ‘investering’ at behandle. Selvom behandlingen kan være dyr til at begynde med, kan det vise sig at være dyrere ikke at få patienter i komplet remission. I den situation kan det være dyrere ikke at behandle med CAR-T-celleterapi,« siger Niels Abildgaard.

Niels Abildgaard har også store forventninger til de bispecifikke antistoffer og deres plads i behandlingen af patienter med myelomatose, men han ser ikke, at de på samme måde som CAR-T-celleterapi har et kurativt potentiale.

Overlevelse med myelomatose

I dag er medianoverlevelsen ved en diagnose med myelomatose omkring syv år for patienter under omkring 65 til 70 år. For patienter over 70 år er den mediane overlevelse meget tæt på den aldersforventede overlevelse.

Overlevelsen inden for ét år efter en diagnose med myelomatose er 90-91 pct. Efter fem år er tallene 67 til 72 pct.

Omkring 400 personer får stillet en diagnose med myelomatose om året. Omkring 250 personer dør om året af myelomatose.