Professor: Vi står lige nu midt i en revolution inden for medicinsk behandling af patienter med myelomatose

Udsigterne for patienter med myelomatose ser ret så lyse ud.

Det vurderer klinisk professor i hæmatologi Niels Abildgaard fra Forskningsenheden for Hæmatologi ved Odense Universitetshospital.

Det positive syn på fremtiden skyldes i alt overvejende grad udviklingen af bispecifikke antistoffer og CAR-T-celleterapier, der har vist sig at kunne gøre noget for patienter med myelomatose, som ingen andre behandlinger førhen har kunnet.

Samtidig med at de kliniske studier viser særdeles overbevisende overlevelsesdata, har den amerikanske lægemiddelmyndighed, FDA, og det europæiske lægemiddelagentur, EMA, travlt med at granske data og godkende/anbefale behandlingerne.

I Danmark bliver Medicinrådet også bedt om at tage stilling til, om ikke også danske patienter med myelomatose skal have mulighed for at blive behandlet med det nyeste af det nyeste.

»Vi står midt i en medicinsk revolution, når det gælder behandlingen af patienter med myelomatose. Fra studierne med de nye behandlinger ser vi, at op imod 95 pct. af patienter opnår remission, og lige nu foregår de forsøg, som skal vise, om behandlingerne måske skal have en plads i første behandlingslinje,« siger Niels Abildgaard.

Behandlinger godkendt i anden linje

Den medicinske revolution inden for behandling af myelomatose begyndte faktisk for en stor dels vedkommende i Danmark, hvor danske Genmab udviklede daratumumab, der er et monoklonalt antistof, som i anden linje til patienter med myelomatose forbedrede overlevelsen med 50 pct.

CAR-T-celleterapier og bispecifikke antistoffer er dog de nye store stjerner på himlen for behandling af myelomatose. Kliniske forsøg med CAR-T-celleterapierne har vist remissionsrater på 95 pct., mens tallene for de bispecifikke antistoffer er i omegnen af 75 pct.

Vi har endnu ikke langtidsdata, men mange patienter er i hvert fald i meget langvarig remission

Niels Abildgaard, professor, OUH

Opgaven er nu at finde ud af, hvor de forskellige behandlinger skal passes ind i behandlingsrækkefølgen.

Skeler vi til, hvad de regulatoriske myndigheder i USA og Europa er kommet frem til indtil videre, har FDA faktisk så sent som i begyndelsen af april godkendt Johnson & Johnsons CAR-T-celleterapi Carvykti i anden linje til patienter med myelomatose.

Det bringer lægemidlet op som et naturligt valg ved sygdomsprogression efter højdosis kemoterapi med stamcellestøtte. FDA godkendte ved samme lejlighed Bristol Myers Squibbs CAR-T celleterapi Abecma til behandling af myelomatose i tredje linje.

I EMA har ekspertkomiteen CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) anbefalet en godkendelse af Carvykti i tredje linje efter behandling med mindst én immunmodulerende behandling og en proteasomhæmmer, men godkendelsen er endnu ikke på plads. CHMP har tidligere på året også anbefalet en godkendelse af Abecma i tredje linje. Begge behandlinger er godkendt en linje længere nede, altså som fjerde linje, og benyttes også i denne indikation i nogle af vores nabolande, herunder Tyskland.

Det bispecifikke antistof teclistamab er af EMA godkendt i fjerde linje og af FDA godkendt efter mindst fire andre behandlingsforsøg. Tesclistamab er for nylig også godkendt af Medicinrådet i fjerde linje i tråd med EMA-godkendelsen.

Ifølge Niels Abildgaard er godkendelserne og anbefalingerne helt på sin plads.

»Fra Cartitude 4-studiet så vi, at patienter, som havde tilbagefald efter én behandling med lenalidomid, opnåede markant forbedret sygdomsfri overlevelse ved behandling med Carvykti fremfor standardbehandling med daratumumab. Derudover er CAR-T-celleterapierne éngangsbehandlinger, så efter 14 dages indlæggelse er patienten færdigbehandlet. I modsat fald skal patienten typisk fortsætte med anden behandling indtil progression, ofte i mange år,« forklarer han.

Forsøg med CAR-T-celleterapier i Danmark

I Danmark er Medicinrådet mere fodslæbende i forhold til at godkende CAR-T-celleterapierne.

Medicinrådet afviste i efteråret 2023 at godkende Carvykti i fjerde linje, mens Bristol Myers-Squibb endnu ikke har ansøgt om en dansk godkendelse af Abecma.

»Det er stadig vores håb, at Carvykti snart kan blive godkendt. Når EMA har godkendt Carvykti i en tidligere linje, kommer Medicinrådet også til at skulle tage stilling til denne indikation,« siger Niels Abildgaard.

Det er dog stadig muligt for danske patienter at komme i behandling med CAR-T-celleterapierne ved at indgå i de kliniske forsøg, der bliver lavet med behandlingerne.

Niels Abildgaard fortæller, at der i Danmark lige nu er et forsøg på vej med behandling med Abecma i første linje. Det er det såkaldte KarMMa 9-studie, hvor Odense Universitetshospital deltager.

Patienter behandlet med højdosis kemoterapi og stamcellestøtte, og som ikke opnår komplet remission, kan indgå i studiet, hvor forsøgsdeltagerne bliver randomiseret til behandling med Abecma eller vedligeholdelsesbehandling med lenalidomid.

Ligeledes blev den første danske myelomatosepatient sidste år behandlet med Carvykti som led i Cartitude-5 studiet, hvor Odense Universitetshospital, Aarhus Universitetshospital og Rigshospitalet deltager.

Cartitude 5-studiet undersøger værdien af Carvykti i første linje til ældre patienter, som ikke kandiderer til højdosis kemoterapi.

»I forsøget randomiseres patienterne til behandling med Carvykti eller standardbehandling, og hvis resultaterne falder positivt ud, kan det måske bane vejen for en senere godkendelse,« forklarer Niels Abildgaard.

Han understreger, at CAR-T-celleterapierne endnu ikke har vist, om de rent faktisk har et kurativt potentiale, men det er selvfølgelig, hvad både patienter og læger håber på.

»Vi har endnu ikke langtidsdata, men mange patienter er i hvert fald i meget langvarig remission. Derudover kan vi se, at CAR-T-cellerne ekspanderer og vedligeholder sig selv hos de behandlede patienter, hvilket netop er hensigten. CAR-T-cellerne skal opretholde deres tilstedeværelse i den behandlede patient, så de kan ‘slå til’ ved første tegn på tilbagefald af sygdom,« siger Niels Abildgaard.

Behandlingsbilledet for behandling af myelomatose har i en del år set ud som følger

• Første linje består af højdosis kemoterapi og stamcelletransplantation til de fleste patienter under 70 år. Patienter, der ikke er kandidater til højdosis kemoterapi, kan behandles med for eksempel bortezomib, lenalidomid og dexamethason eller daratumumab, bortezomib, melphalan og prednison.

• I anden linje kommer kombinationsbehandling med daratumumab, lenalidomid og dexamethason i spil til de patienter, som er følsomme over for behandlingen. Der vil være patienter, som er daratumumab- eller lenalidomid refraktære, og til dem er der andre behandlingsmuligheder.

• I tredje linje lyder behandlinger på pomalidomid og dexamethason, pomalidomid, bortezomib og dexamethason eller carfilzomib og dexamethason.

• I fjerde linje kan læger kombinere lægemidler fra tredje linje.