Vægttabsmedicin er på vej ind i en ny æra – men det er ikke uden udfordringer

Vi mennesker er ligesom stort set alle dyrearter designet til at lagre reserveenergi i vores fedtdepoter. Det var i forhistorisk tid det evolutionære svar på kolde vintre, sygdom og dårlige tider. Konceptet er intet mindre end genialt, når adgangen til føde ikke er garanteret. Så sikrer det overlevelse.

I dag ser verden dog meget anderledes ud, og flere og flere mennesker rundt om i verden har adgang til kalorier ad libitum. Trods dette er der desværre stadig mekanismer i kroppen, der reagerer, som om der alligevel er risiko for fødevaremangel, selvom intet tyder på det.

Det ser også ud til, at forskelle i vores gener og i vores sociale vilkår har stor indflydelse på, om mekanismerne aktiveres, men det sker hos stadigt flere.

Resultatet: en galoperende fedmeepidemi.

Verden er absurd i den henseende, at vi er prædisponeret for at blive fede i et miljø med let adgang til kalorier og derfor bliver nødt til at udvikle medicin, som kan gøre noget ved det

Filip Krag Knop, professor og overlæge, Center for Klinisk Metabolisk Forskning, Herlev og Gentofte Hospital

Senest viste en WHO-rapport fra begyndelsen af maj i år, at overvægt og fedme nærmer sig epidemi-niveau over hele Europa og er stadigt stigende. Samme rapport viste, at ingen af de 53 lande i den europæiske region er på sporet i forhold til at nå WHO-målet om at stoppe stigningen i fedme og overvægt inden 2025.

Ændring på vej

I årtier har mennesker kæmpet med at modvirke den mekanisme, der leder til ophobning af fedt, ved at prøve at finde en balance mellem kalorieindtag og kalorieforbrug, og de fleste fejler med det resultat, at vægten stiger og stiger igen, når man har forsøgt at presse den ned. Den perfekte slankekur er ikke fundet endnu, men i disse år træder nye spillere ind på markedet.

I mange år har vægttabsmedicin været lidt af en joke med minimale resultater og tæt på uacceptable bivirkninger. Men med de nye vægttabsmidler er tingene ved at ændre sig, og når nogle forskere kigger ind i fremtiden, ser de en verden, hvor ugentlige injektioner eller små piller kan gøre det, som slankekure ikke har kunnet – nemlig at få svært overvægtige ned i kilo.

»Verden er absurd i den henseende, at vi er prædisponeret for at blive fede i et miljø med let adgang til kalorier og derfor bliver nødt til at udvikle medicin, som kan gøre noget ved det. Men vi kan godt forvente, at verden går i den retning. Det er det, som sker lige nu,« siger professor og overlæge Filip Krag Knop fra Center for Klinisk Metabolisk Forskning ved Herlev og Gentofte Hospital.

Professor emeritus Thorkild I. A. Sørensen fra Københavns Universitet har forsket i fedme i godt 50 år, og han mener, at vi på trods af årtiers intensiv forskning på området stadig står med et kæmpe uløst problem.

Filip Krag Knop, professor og overlæge, Center for Klinisk Metabolisk ­Forskning, Herlev og Gentofte HospitalFoto: Joachim Rode

»Fedme er ved at blive den største trussel mod folkesundheden i verden. Medicinsk behandling betyder, at man håndterer problemet hos dem, som allerede er blevet svært overvægtige, men det er åbenlyst, at til trods for de store fremskridt på området er vi ikke der, hvor vi kan forebygge, at folk bliver svært overvægtige. Det er i mine øjne et tegn på, at vi endnu ikke har løst problemet på det fundamentale niveau,« siger han.

Vægttabsmidler har fejlet

Frem mod i dag har medicinalvirksomheder en lang historik med at forsøge at udvikle medicin, der kan få overvægtige til at tabe sig.

Indtil nu har resultaterne dog mildt sagt ikke været imponerende.

Flere af de lægemidler, der er kommet på markedet til behandling af svær overvægt, har bl.a. vist sig at være skadelige for hjertet, lede til forhøjet blodtryk samt øge risikoen for stroke eller for depression.

Det drejer sig bl.a. om efedra, fenfluramin, amfetamin og rimonabant.

Vi er dog meget langt fra at være i mål der, hvor vi har løst problemet og kan lave en ‘vaccine’ mod fedme

Filip Krag Knop, professor og overlæge, Center for Klinisk Metabolisk Forskning, Herlev og Gentofte Hospital

Andre lægemidler, der er designet til at lede til vægttab, eksempelvis orlistat, er forbundet med øget risiko for fedtdiarré, mens en tredje gruppe lægemidler, der er udviklet til at øge stofskiftet, har vist sig at slide så meget på hjertet og blodkarrene, at det kan blive fatalt.

Et lyspunkt kom dog med Novo Nordisks udvikling af Saxenda (liraglutid), der har været på markedet i syv år, og som ikke er forbundet med fordums tids mange bivirkninger. Til gengæld kommer vægttabsmidlet med et moderat vægttab på fire til otte pct.

»Vejer man 160 kilo, forslår fem pct. som en skrædder i helvede. Der skal meget større vægttab til, før vi kan drømme om, at det har en robust gavnlig effekt på helbredet,« siger Filip Krag Knop.

Nye spillere indtager scenen

Det bringer os frem til nutiden, hvor nye vægttabslægemidler er begyndt at se dagens lys og bringer indtil nu helt uhørte vægttabsstørrelser med sig.

Novo Nordisks efterfølger til liraglutid hedder semaglutid, og selvom lægemidlet, der efterligner det naturligt forekommende tarmhormon GLP-1, oprindeligt er udviklet til behandling af type 2-diabetes, har det vist sig, at semaglutid også kan lede til et anseeligt vægttab.

I store kliniske forsøg med lægemidlet, der i USA sælges under navnet Wegovy, og som sikkert også om kort tid bliver godkendt i EU og Danmark, har semaglutid vist sig at kunne lede til vægttab i størrelsesorden 15-18 pct.

Vi nærmer os altså vægttab, der kan sammenlignes med det, som man kan opnå med fedmekirurgi, der har vist sig at være et fantastisk middel til at opnå et stort og hurtigt vægttab.

Kampen om førertrøjen

Semaglutid fra Novo Nordisk og tirzepatid fra Eli Lilly ser ud til i nærmeste fremtid at skulle udkæmpe en kamp om, hvilket lægemiddel der virker bedst i forhold til at skabe et vægttab.

Semaglutid er en GLP-1-receptoragonist, der efterligner effekten af det naturlige tarmhormon GLP-1. Lægemidlet er oprindeligt udviklet til behandling af type 2-diabetes, men har vist sig at kunne reducere vægten hos svært overvægtige personer med 15 til 18 pct. over 60 uger. Lægemidlet er godkendt til behandling af svær overvægt i USA, hvor det bliver solgt under navnet Wegovy.

Tirzepatid er en kombineret GLP-1- og GIP-receptoragonist, der efterligner effekten af de to tarmhormoner på samme tid. I kliniske forsøg har lægemidlet vist sig i stand til at kunne reducere vægten med 22,5 pct. over 74 uger. Tirzepatid er dog indtil videre kun godkendt som behandling af type 2-diabetes og sælges i USA under navnet Mounjaro.

For begge lægemidler ser der ud til at være en sammenhæng mellem dosis og respons. Wegovy sælges i ugentlige doser af 2,4 mg, mens den største effekt af tirzepatid er fundet ved 15 mg.

»For mange forskere var det en øjenåbner, da det blev klart, at et kirurgisk indgreb overhalede resultaterne fra medicinsk behandling af svær overvægt. Nu er spørgsmålet så, om den medicinske behandling er ved at bringe sig i en position til at indhente fedmekirurgien igen,« siger Filip Krag Knop.

Ifølge Thorkild I. A. Sørensen er alle former for vægttabsbehandling dog forbundet med store usikkerheder.

»Selv når det gælder kirurgiske indgreb, som leder til store vægttab, så ser vi, at folk langsomt begynder at stige i vægt. Derfor er det også afgørende, hvad der kommer til at ske ved langvarig behandling med vægttabsmedicin, og hvad der sker, når man stopper med at tage medicinen. Derudover kender vi ikke bivirkningerne på lang sigt,« siger han.

Mangler fortsat forståelse

Thorkild I. A. Sørensen peger på, at selvom vægttabsmedicin i øjeblikket er genstand for en del hype, mangler vi stadig en helt fundamental forståelse for, hvorfor mennesker bliver overvægtige, og hvad man kan gøre ved det.

Han har selv lige været med til at udgive en 200 sider lang rapport fra Vidensrådet for Forebyggelse, og rapporten gennemgår, hvad der virker i forhold til at forebygge vægtstigning hos børn og unge. Konklusionen er desværre ret nedslående.

»Vi måtte konkludere, at der ikke findes gode resultater med noget som helst, og det samme ser ud til at gælde for voksne, hvor vi snart går i gang med at finkæmme litteraturen,« siger Thorkild I. A. Sørensen.

Professoren mener, at selvom fedmemedicin peger på en mulighed for nogle mennesker for at få et i hvert fald umiddelbart vægttab, er der behov for mange flere investeringer i forskning, der kan kortlægge de helt grundlæggende mekanismer for udvikling af svær overvægt.

Disse forskningsprojekter skal bl.a. kortlægge, hvad der sker i muskler, i knogler og i fedtvæv på det molekylære plan, når stamceller bliver til fedtceller, der bliver fyldt med fedt og deponeret rundt om i og på kroppen.

»Vi har behov for at få kortlagt disse ting, hvis vi vil videre, men så kan vi også få en helt ny motorvej til at udvikle forebyggelse og behandling. Det kan måske give dygtige firmaer nogle flere muligheder for at gribe ind i processen på tidligere tidspunkter, hvor folk endnu ikke er overvægtige. Vi er dog meget langt fra at være i mål der, hvor vi har løst problemet og kan lave en ‘vaccine’ mod fedme,« siger Thorkild I. A. Sørensen.

Ukendt territorium

Der kan altså gå en rum tid, før forskere har tilvejebragt den nødvendige viden til at få en større skovl stukket ind under fedmeepidemien, og indtil da må vi bruge det, som er tilgængeligt, herunder de nye vægttabsmidler.

Et af de første mål er ifølge Filip Krag Knop at blive klogere på effekten af bl.a. Wegovy, der lige nu er det ubestridt bedste vægttabsmiddel på markedet.

Kliniske studier med lægemidlet har indtil videre ikke kørt i længere tid end to år, og selvom resultaterne fra disse forsøg har peget på, at Wegovy kan holde et vægttab i den periode, ved ingen, hvad der sker efter fem eller ti år. Det er ikke utænkeligt, at kroppen på et tidspunkt bliver resistent over for effekten af GLP-1-receptoragonisten, så den ikke længere har en dæmpende effekt på appetitten.

Derudover er der ifølge Filip Krag Knop også behov for studier af hårde endepunkter.

»Vi tror på, at vægttab er sundt, men vi ved det faktisk ikke, når det gælder hårde endepunkter. Hvad gør vægttab ved risikoen for blodprop i hjernen eller hjertet, eller skrumpelever og risikoen for at dø? Det ved vi ikke endnu, og der er et stort behov for forskning til at kaste lys over disse spørgsmål,« siger han.

Fedme er en kronisk sygdom

Thorkild I. A. Sørensen er også bekymret for perspektivet i, at personer med svær overvægt i bedste fald skal forblive medicineret resten af livet, hvis de ikke vil tage på igen.

Han ser dog på samme måde som Filip Krag Knop også et muligt scenarie, hvor medicinen måske vil miste sin effekt, og så er det lige meget, hvor meget man propper i munden. Man vil efter noget tid tage på alligevel.

Svær overvægt er jo en kronisk sygdom og skal også behandles som sådan

Filip Krag Knop, professor og overlæge, Center for Klinisk Metabolisk Forskning, Herlev og Gentofte Hospital

»Medicinen er stadig så ny, at vi slet ikke ved, hvad der vil ske på den lange bane,« siger Thorkild I. A. Sørensen.

Filip Krag Knop ser dog ikke umiddelbart et problem i, at folk skal i kronisk behandling med vægttabsmedicin resten af livet.

»Svær overvægt er jo en kronisk sygdom og skal også behandles som sådan. Vi behandler jo også livslangt med kolesterolsænkende medicin til personer med forhøjet kolesteroltal. Det er blot et spørgsmål om at finde ud af, hvad der sker, hvis vi behandler livslangt, og hvad der sker, hvis vi ikke gør det,« siger han.

Kombination er måske løsningen

Når Filip Krag Knop kigger ind i fremtiden, ser han et scenarie, hvor der kommer flere og flere effektive vægttabsmidler på markedet. Novo Nordisk har med semaglutid og Wegovy sparket en dør ind, som flere andre vil træde igennem.

Den første konkurrent på markedet for vægttabsmedicin bliver formentlig Eli Lillys tirzepatid, der virker ved at stimulere de to tarmhormoner GLP-1 og GIP. Lægemidlet er netop godkendt af FDA i USA som behandling til personer med type 2-diabetes.

Kliniske studier med tirzepatid har vist, at vægttabet ved dette lægemiddel overstiger effekten af semaglutid. Vægttabet har i nogle kliniske studier været helt oppe at ringe på gennemsnitligt 22,5 pct.

Både for Wegovy og tirzepatid gælder det dog, at det største vægttab sker i begyndelsen af behandlingen, hvorefter det flader ud, indtil vægten stabiliseres. Hvad gør man så, hvis man ikke har opnået det ønskede vægttab, og nålen på vægten står stille?

»Jeg tror, at vi i fremtiden vil se, at man vil have udviklet en række vægttabsmidler, der fungerer forskelligt. Derved kan man forestille sig, at man måske starter på et lægemiddel, der er målrettet én receptor, og når effekten af det middel forsvinder, tillægger man et andet lægemiddel, der er målrettet en anden receptor,« siger Filip Krag Knop.

Stadig brug for mere forskning

Thorkild I. A. Sørensen er enig i, at det ser ud til, at vægttabsbehandling kommer til at gå i retning af personlig medicin, hvor den medicinske behandling tilpasses den enkelte person med overvægt ud fra individuelle karakteristika og lægemiddeleffekt.

Alligevel har han et håb om, at vi på et tidspunkt kommer til en videnskabelig indsigt i årsagerne til fedmen. Det kan muligvis gøre os i stand til både at forebygge og behandle fedme ved at fjerne dens årsager eller forhindre dem i at virke frem for at prøve at gøre noget ved det, som ikke har med årsagerne at gøre. Og som måske snarere er en slags symptombehandling, der hæmmer den øgede appetit, som først og fremmest sikrer energitilførsel til den ikke-fede del af kroppen, når kiloene allerede er akkumuleret.

»Svær overvægt er resultatet af en forstyrrelse i nogle kropslige processer, og så længe vi ikke forstår den bagvedliggende mekanisme, vil vi stadig være på afveje. Derudover skal vi også blive bedre til at forstå, hvad der sker i hjernen og i fedtvævet, der får mennesker til at spise en lille smule mere, end hvad deres kroppe har brug for, og lagre det i fedtvævet, der så ad åre ender med en fedme, som belaster helbredet. Der er vi stadig på herrens mark,« siger Thorkild I. A. Sørensen.

»Det er umiddelbart fascinerende, at vi stadig ved så lidt om, hvad der er årsag til, at 20 pct. af verdens befolkning er overvægtige. Vi står med ryggen mod en mur, og vi har behov for massive investeringer i forskningen.«

Alarmerende WHO-rapport: Fedmeepidemi ­truer Europa

I begyndelsen af maj udkom en ny regional WHO-rapport, der viste, at overvægt og fedme er et stigende problem og har nået et niveau af epidemi på tværs af Europa. Her er nogle af rapportens hovedpunkter.

Der er har været en vedvarende stigning i prævalens af overvægt og fedme. Ikke et eneste land i Europa er ifølge rapporten på rette vej i forhold til WHO-målet om at mindske stigningen inden 2025.

59 pct. af voksne er overvægtige eller lever med fedme.

Ca. en ud af tre børn er overvægtige eller lever med fedme (29 pct. af drengene og 27 pct. af pigerne).

Overvægt og fedme er en af de største årsager til død og handicap i Europa. Seneste skøn er ifølge rapporten, at det fører til over 1,2 mio. dødsfald årligt svarende til 13 pct. af dødsfaldene i Europa.

Overvægt og fedme kan føre til en lang række følgesygdomme som kræft, hjerte-kar-sygdom og diabetes. Ifølge rapporten bliver fedme regnet for at føre til mindst 13 forskellige typer kræft og er formentlig direkte årsag til mindst 200.000 nye kræfttilfælde om året.

Kilde: WHO