Peter Rossing om diabetes-debat: Behandlingsvejledning flugter med guidelines

En af Danmarks største kapaciteter inden for behandling og forskning i diabetes Peter Rossing, der er overlæge ved Steno Diabetes Center Copenhagen (SDCC), deler nu sit syn på Novo Nordisk og Medicinrådets strid om evidens, guidelines og netværksmetaanalyser, efter at Medicinrådet i november offentliggjorde en ny behandlingsvejledning for type 2-diabetes.

Grundlæggende er Medicinrådets behandlingsvejledning ikke langt fra andre anbefalinger, når de sidestiller de forskellige diabetes-lægemidler hos personer med diabetes uden komplikationer

Peter Rossing, overlæge, SDCC

I går kunne Dagens Medicin fortælle om et brev, hvor Novo Nordisks landechef for Danmark, Kasper Bødker Mejlvang, og den medicinske direktør, Troels Munk Jensen, revser fagudvalget under Medicinrådet, der står bag behandlingsvejledningen, for at bryde med internationale guidelines og forringe kvaliteten af behandlingen ved ikke at prioritere Novo Nordisks potente GLP-analog semaglutid højere.

Behandlingsvejledningen sidestiller hele klassen af GLP-1-analoger med SU-stoffer, SGLT-2- og DPP-4-hæmmere til undergruppen af type 2-diabetespatienter uden andre komorbiditeter eller særlige risikofaktorer.

Konservativ, men ikke forkert

Efter at have læst brevet og Medicinrådets svar kan Peter Rossing, der også har titel af professor og forskningsleder på Institut for Klinisk Medicin på Københavns Universitet, dog ikke give Novo Nordisk helt ret i selskabets kritik.

Han mener ikke, at Medicinrådets behandlingsvejledning lægger op til en væsentligt anderledes behandling end den, som øvrige nationale og internationale retningslinjer peger på.

»Medicinrådet er konservativ og forsigtig i sin metode – og lægemidlernes omkostninger har i øvrigt nok haft betydning for deres vurdering – og det retter Novo Nordisk så en kritik af, og de står ikke alene med den kritik. Men grundlæggende er Medicinrådets behandlingsvejledning ikke langt fra andre anbefalinger, når de sidestiller de forskellige diabetes-lægemidler hos personer med diabetes uden komplikationer. Dog lægges der i Medicinrådets anbefaling mindre vægt på stoffernes bivirkninger som vægtstigning og lavt blodsukker end i andre anbefalinger,« siger han.

Rekommendationsliste på baggrund af behandlingsvejlingen

Medicinrådet anbefaler, at behandlere som udgangspunkt vælger det billigste af de ligestillede lægemidler til patienter uden komorbiditet eller andre særligerisikofaktorer.

1. valgspræparater:

• SU-stoffer (prisniveau per døgn: 0,4-1,4 kr.)

• DPP-4-hæmmer (prisniveau per døgn: 11-14 kr.)

• SGLT-2-hæmmer (prisniveau per døgn: 13-16 kr.)

2. valgspræparater:

• GLP-1-analoger (prisniveau per døgn: 30-48 kr.)

(Kilde: Medicinrådets rekommendationsliste)

Et stort tilbageskridt

I brevet kritiserer Novo Nordisk-toppen blandt andet Medicinrådets fagudvalg for at bruge indirekte sammenligninger i form af såkaldte netværksmetaanalyser i stedet for direkte sammenligninger.

De mener, at brugen af for snævre kriterier for mindste kliniske relevans og netværksmetaanalyse i behandlingsvejledningen fejlagtigt prioriterer deres potente GLP-analog semaglutid for lavt på rekommendationslisten, hvilket ifølge de to direktører på sigt vil resultere i, at sundhedsvæsenet blot opnår flere udgifter end besparelser.

»Den nuværende version af behandlingsvejledningen vil være et stort tilbageskridt sammenlignet med den nuværende behandlingspraksis og vil ignorere eller underkende megen af den evidens, der de seneste år er kommet patienterne til gode ved blandt andet opdateringer af retningslinjer fra ADA og EASD,« skriver de blandt andet i brevet.

Novo Nordisk er storproducent af netop GLP-analoger primært i form af lægemidlet semaglutid, der er markedsført som Ozempic i injektionsform og Rybelsus som tablet, og som sidder på stort set hele det danske marked inden for denne lægemiddelklasse.

Derfor forventes ligestillingen med lægemiddelklasser til undergruppen af patienter at få betydning for diabetesgigantens danske forretning.

Sammenligner æbler og pærer

Selvom det endnu ikke er lykkedes Novo Nordisk at få Medicinrådet til at revidere sin behandlingsvejledning med en højere prioritering af semaglutid, er det lykkedes dem at få hul igennem til de øverste lag i Medicinrådet.

Jeg er ikke i tvivl om, at GLP-1-receptor agonister er bedre til at sænke blodsukker og har en effekt, der holder længere end SU-stoffer (…) men de er også dyrere

Peter Rossing, overlæge, SDCC

Katrine Bagge Hansen, overlæge på Steno Diabetes Center Copenhagen og formand for fagudvalget for type 2-diabetes, afviser kategorisk i et tre sider langt fagligt respons, at behandlingsvejledningen ikke følger internationale guidelines.

På flere sekundære punkter må hun dog medgive, at behandlingsvejledningen kommer til kort. Blandt andet svarer hun, at brugen af såkaldte netværksmetaanalyser ikke er ideel.

Ifølge Peter Rossing har Novo Nordisk også grundlæggende ret i, at netværksmetaanalysen risikerer at sammenligne æbler og pærer.

»Novo Nordisk henviser til, at man bør bruge randomiserede studier med direkte sammenligner. Her er der helt principielt ikke nogen diskussion om, at det er den bedste metode, fordi der i en større netværksmetaanalyse kan være en række forskellige elementer i studierne, der sammenlignes, som kan give usikkerhed om resultat,« siger han.

Blodsukker og penge

Helt konkret fremhæver Novo Nordisks danske ledelse, at koncernen allerede har udført brugbare direkte sammenligninger mellem GLP-analogen semaglutid og DPP-4- og SGLT-2-hæmmere, hvor semaglutid viste større effekt på blodsukker.

Ifølge Peter Rossing er det også evident, at GLP-analoger, heriblandt semaglutid, har en bedre effekt på blodsukker end for eksempel SU-stoffer, som er det billigste alternativ i behandlingsvejledningen.

Han påpeger dog, at der for regionerne og sundhedsvæsenet er flere faktorer at tage højde for end bare effekt på blodsukker. Heriblandt netop spørgsmål om økonomi.

»Jeg er ikke i tvivl om, at GLP-1-receptor agonister er bedre til at sænke blodsukker og har en effekt, der holder længere end SU-stoffer, samt andre fordele i forhold til vægt og risiko for lavt blodsukker eller hypoglykæmi. Men de er også dyrere, så hvis du har patienter, hvor det eneste problem er blodsukker, og patienten ikke har et meget højt blodsukker, kan du måske nøjes med SU-stoffer, som dog kan betyde, at man tager på i vægt, og at man er i større risiko for at få for lavt blodsukker,« siger han.

Læs også:

Novo i hidsigt brev til Medicinrådet: Et stort tilbageskridt for diabetesbehandlingen