Ny medicin hæver standarden for behandling af diabetes samt hjerte- og nyresygdom

Verden har inden for de seneste ganske få år set ny medicin, der kan noget, som sætter helt nye standarder for, hvor godt man kan behandle diabetes, nyresygdom og hjertesygdom.

Den ene af disse nye lægemidler er SGLT-2-hæmmeren dapagliflozin, der allerede sidste år skabte store internationale overskrifter ved at vise, at lægemidlet ikke bare har en gavnlig effekt på blodsukkeret hos personer med type 2-diabetes, men også kommer med en meget overbevisende reduktion i risikoen for at møde et kombineret hjerteendepunkt og et kombineret nyreendepunkt.

Effekten viste sig desuden at være lige så god hos personer uden type 2-diabetes, hvilket sidenhen har vendt fuldstændigt op og ned på behandlingsmulighederne inden for området.

Nu viser spritnye forskningsdata, at den gavnlige effekt på helbredet faktisk er meget mere omfattende end tidligere antaget. Dapagliflozin beskytter ikke bare hjertet og nyrerne, men kommer også med en betragtelig risikoreduktion i forhold til overhovedet at udvikle type 2-diabetes.

Pludselig ser vi et lægemiddel fra en lægemiddel­gruppe, der virker til at kunne det hele. Det er ganske enkelt imponerende

Peter Rossing, forskningsleder og overlæge ved Steno Diabetes Center ­Copenhagen

Man kan med rette sige, at der inden for mange lægefaglige områder er god grund til at have hænderne over hovedet, men inden man har nået at få hænderne ned igen, er der kommet endnu et lægemiddel på banen, som viser sig at kunne noget af det samme som dapagliflozin – endda uden at have overlappende mekanismer med SLGT-2-hæmmeren.

Lægemidlet er finerenone, og i et nyt studie har forskere vist, at også det lægemiddel er både hjerte- og nyrebeskyttende hos personer med type 2-diabetes. Effekten er endda i tillæg til effekten af behandling med enten en SGLT-2-hæmmer eller en GLP-1-receptoragonist.

En af de forskere, som har haft fingrene langt nede i den banebrydende forskning, er forskningsleder og overlæge ved Steno Diabetes Center Copenhagen Peter Rossing. Han har siddet i styregrupperne bag de banebrydende studier, og han har også gennem centeret været med til at rekruttere patienter til forsøgene.

»Det er en fantastisk udvikling. Tager man bare SGLT-2-hæmmerne, er de allerede godkendte til behandling af patienter med det formål at sænke blodsukkeret. At vi så sidenhen har fundet ud af, at lægemidlerne også er organbeskyttende, og at den organbeskyttende effekt er der, uanset om man har type 2-diabetes eller ej, gør, at lægemidlerne i dag får en helt anden plads i vores behandlingsalgoritmer. Det har også givet anledning til, at vi i dag har rigtig mange forskningsprojekter i gang, hvor vi prøver at afkode de bagvedliggende mekanismer for de overraskende, men meget positive, effekter,« fortæller Peter Rossing.

Dapagliflozin imponerede igen

I slutningen af september løb den store internationale diabeteskongres for European Association for the Study of Diabetes (EASD) af stablen, og i den forbindelse blev der præsenteret spritnye data fra behandlingsforsøg med dapagliflozin og finerenone.

Kronisk nyresygdom

Omkring 10 pct. af alle voksne danskere lider af en eller anden form for kronisk nyresygdom, ofte uden at vide det og ofte i forbindelse med en diabetesdiagnose. Kun en lille del udvikler kronisk nyresvigt med behov for dialyse eller transplantation. I Danmark lever omkring 2.600 personer med kronisk dialysebehandling, mens 2.900 har fået transplanteret en nyre. Omkring 700 personer får årligt stille diagnosen kronisk nyresvigt.

Behandling af kronisk nyresvigt har i mange år været med EPO, blodtrykssænkende medicin, vanddrivende midler og rådgivning i forhold til sundere livsstil med indtag af masser af vand, begrænsning af saltindtag og begrænsning af fødevarer med et højt indhold af kalium. Behandlinger har dog ikke været så effektive, at de i tilstrækkelig grad har været i stand til at bremse sygdomsudviklingen.

For dapagliflozin gjaldt det, at forskere havde samlet data fra to tidligere studier med midlet og lavet en ny analyse af data. Data var fra hhv. studierne DAPA-CKD og DAPA-HF.

De to studier havde tidligere individuelt vist, at dapagliflozin er i stand til for det første at reducere risikoen for død hos personer med kronisk nyresygdom (med eller uden diabetes) med 40 pct. Disse data kom fra DAPA-CKD-studiet, og i den forbindelse fortalte Peter Rossing til Dagens Medicin:

»Det er helt vilde tal, vi ser, og behandlingen kommer til at ændre verden og redde rigtig mange menneskeliv.«

Det andet studie, DAPA-HF-studiet, viste, at dapagliflozin også markant kan reducere risikoen for sygdomsforværring og død hos patienter med hjertesvigt og nedsat hjertefunktion. Også her gjaldt resultatet for både personer med og uden diabetes.

I det nye studie har forskerne poolet data fra de to studier og analyseret på blandt andet risikosænkningen i forhold til et kombineret nyre- og hjerteendepunkt samt på effekten af dapagliflozin på risikoen for udvikling af type 2-diabetes blandt 4.003 personer, der ved studiets start ikke havde sygdommen.

Resultatet af sammenfatningen af de to studier viser blandt andet, at risikoreduktionen for det samlede nyre- og hjerteendepunkt lå på hele 50 pct. Derudover sænkede behandling med dapagliflozin risikoen for udvikling af type 2-diabetes med 33 pct. Sidstnævnte effekt blev primært drevet af reduceret forekomst af diabetes blandt personer, som ved forsøgets begyndelse fik stillet en diagnose med prædiabetes.

»Tidligere har vi til patienter med type 2-diabetes forsøgt at behandle dem med forskellige behandlinger for at sænke deres blodsukker, men det har haft meget ringe effekt på deres risiko for nyrekomplikationer eller hjertekomplikationer. Pludselig ser vi så et lægemiddel fra en lægemiddelgruppe, der virker til at kunne det hele. Det er ganske enkelt imponerende,« siger Peter Rossing.

Finerenone viser sig frem

Bedst som vi på den årlige kongres for EASD var i færd med igen at tabe kæbe og mund over effekten af dapagliflozin på risikoen for nyresygdom, hjertesygdom og diabetes, kom et andet, om end endnu ikke så udbredt, lægemiddel ind og stjal rampelyset.

Denne gang var der tale om det føromtalte finerenone, der tidligere på året blev godkendt af den amerikanske lægemiddelmyndighed FDA til behandling af nyresygdom.

Vi kan ikke reparere på nyrerne, men vi kan næsten stoppe eller bremse tabet af nyrefunktion og nedsætte risikoen for hjerte-kar-sygdom og død med de her behandlinger

Peter Rossing, forskningsleder og overlæge ved Steno Diabetes Center ­Copenhagen

Finerenone er en aldosteronantagonist og virker ved at hæmme aldosteron i kroppen. Aldosteron spiller blandt andet en vigtig rolle i forbindelse med forhøjet blodtryk og diabetes, hvor steroidhormonet promoverer inflammation og arvævsdannelse.

I studiet havde forskere samlet data fra to andre studier (FIDELIO og FIGARO) med i alt 13.171 personer med type 2-diabetes og nyresygdom. I FIDELIO undersøgte forskerne effekten af finerenone på risikoen for et kombineret nyreendepunkt af forværring af nyresygdom og nyredød hos personer med nyresygdom og eGFR over 45. I FIGARO undersøgte forskerne effekten af finerenone på risikoen for et kombineret hjerteendepunkt med herunder indlæggelse for hjertesvigt, blodprop i hjerne eller hjerte og hjertedød hos personer med eGFR over 60.

Resultatet af de to studier kombineret i FIDELITY-studiet viste, at finerenone reducerede risikoen for hjerteendepunktet med 18 pct. og nyreendepunktet med 15 pct.

Ydermere blev der i FIDELITY lavet en analyse på knap 1.000 patienter, som i tillæg til finerenone allerede var i behandling med en SGLT-2-hæmmer eller en GLP-1-receptoragonist. Denne subanalyse viste, at selvom patienter var i behandling med et af de to midler, som i sig selv er hjerte og/eller nyrebeskyttende, havde finerenone stadig en effekt på risikoen for at møde et af hjerte- eller nyreendepunkterne.

Netop det aspekt er ifølge Peter Rossing meget interessant, fordi det peger i retning af muligheden for at opnå endnu bedre hjerte- og nyrebeskyttende effekt ved at kombinere lægemidlerne til patienter med risiko for hjerte- eller nyresygdom med eller uden diabetes.

»Det tyder på, at behandlingerne kan supplere hinanden, men det er selvfølgelig noget, som skal undersøges nærmere i kommende studier,« siger han.

Forskningsleder og professor Peter Rossing har siddet i styregrupperne bag de banebrydende studier af dapagliflozin og finerenone og har gennem Steno Diabetes Center Copenhagen været med til at rekruttere patienter.Foto: Joachim Rode

Udligner hinandens bivirkninger

Når snakken falder på at kombinere lægemidlerne, kan det faktisk være ganske oplagt at gøre det.

Aldosteronantagonisten finerenone kommer med den mulige bivirkning, at det øger niveauerne af kalium i blodet. Derimod sænker SGLT-2-hæmmerne kaliumniveauerne, så de to lægemiddelklasser kan i teorien udligne hinanden for et optimalt resultat på både behandlingsniveau og bivirkningsniveau.

Et helt tredje lægemiddel, insulinreceptoragonisten atrasentan, som tidligere er undersøgt i SONAR-studiet, virker rigtig godt i forhold til at bremse udvikling af diabetisk nyresygdom, men det øger risikoen for hjertesvigt en smule.

»Det kan man måske kombinere med et af de andre lægemidler. Der er inden for få år kommet forskellige lægemidler frem, som virker rigtig godt i forhold til at behandle nyresygdom, hvilket har været en udfordring før i tiden. Nu er tiden kommet til at se, hvordan vi kombinerer dem bedst muligt,« forklarer Peter Rossing.

Inden for behandling af hjertesvigt tilsiger guidelines allerede, at man bør behandle med betablokkere, RAS-blokade, aldosteronblokade og en SGLT-2-blokade.

»De seneste data tyder på, at vi muligvis skal have samme tilgang til behandling af kronisk nyresygdom, samt at man kan behandle med flere lægemidler og samtidig opnå færre bivirkninger,« siger Peter Rossing.

Kan spare samfundet for penge

Skal behandlingerne have gavn i den virkelige verden, kræver det dog, at patienterne bliver identificeret. Heldigvis er vi i Danmark ret gode til at screene for nyresygdom og nyrefunktion, men i eksempelvis et land som USA bliver kun 50 pct. af personer med kronisk nyresygdom opdaget i tide i forhold til muligheden for at ændre på prognosen.

En af de potentielle årsager kan ifølge Peter Rossing være, at man ikke tidligere har haft gode behandlingsmuligheder, hvis først man har stillet diagnosen.

Sådan virker de nye lægemidler

GLP1-receptoragonositer virker ved at binde til GLP1-receptorer forskellige steder i kroppen. GLP1-receptorer findes i blandt andet bugspytkirtlen og hjernen, og GLP1-receptoragonister påvirker dermed både følelsen af sult og udskilning af insulin.

SGLT-2-hæmmere virker ved at hæmme SLGT-2, der er medvirkende til optag af sukker fra urinen til blodet. Når SGLT-2 hæmmes, bliver sukkeret udskilt via urinen i stedet for at blive optaget i blodet. Derved sænkes blodsukkeret.

Aldosteron-antagonister er en klasse af læge­midler, der virker ved at blokere effekten af ­aldosteron i kroppen. Aldosteron har den effekt, at det øger natriumoptaget i blandt andet nyrerne og tarmene. Ydermere øger det udskilningen af blandt andet kaliumioner. Effekten af aldosteron-­antagonister er, at blodtrykket sænkes.

»Men det vil jeg mene, at vi har muligheden for i Danmark, fordi vi er gode til at screene for kronisk nyresygdom og tab af nyrefunktion. Vi kan ikke reparere på nyrerne, men vi kan næsten stoppe eller bremse tabet af nyrefunktion og nedsætte risikoen for hjerte-kar-sygdom og død med de her behandlinger. Det vil sige, at nu kan vi virkelig rykke ved noget,« siger han.

Et helt selvstændigt aspekt ved nye behandlinger er altid prisen. Den er kendt for dapagliflozin, men da finerenone endnu ikke er godkendt i hverken EU eller Danmark, er det svært at sige, hvor meget det kommer til at koste at skulle bremse tabet af nyrefunktion eller reducere risikoen for hjertesygdom hos en stadig ældre befolkning.

Der er dog lavet nogle studier i Storbritannien, som peger på, at det ligefrem kan være en god forretning at behandle patienter med lægemidler, som alt andet lige vil være dyrere at tage i brug end ikke at gøre det.

Disse studier har blandt andet vist, at brug af SGLT-2-hæmmere til personer med risiko for udvikling af kronisk nyresygdom eller med kronisk nyresygdom kan holde dialyse på afstand i yderligere et par år.

Specielt ved kronisk nyresygdom er perspektivet ofte dialyse, som i eksempelvis Danmark koster i omegnen af 400.000 pr. patient om året.

Kan man udskyde og indskrænke den periode, hvor en patient skal i dialyse, ved at give patienten medicin, som er væsentligt billigere end det, vil det være en økonomisk samfundsgevinst.

På tilsvarende vis er det også dyrt for samfundet at behandle personer med hjertesvigt.

»De økonomiske muligheder er endnu ikke undersøgt til bunds, og mig bekendt endnu ikke for finerenone. Men kan vi med effektiv behandling spare samfundet for nogle patienter, sparer vi også samfundet for mange penge,« siger Peter Rossing.