Novo i hidsigt brev til Medicinrådet: Et stort tilbageskridt for diabetesbehandlingen

På overfladen var alt i den skønneste orden, da Medicinrådets fagudvalg for type 2-diabetes offentliggjorde sin første behandlingsvejledning tilbage i november, men bag kulissen har behandlingsvejledningen vakt stor splittelse mellem rådet og Danmarks pharma-darling nummer et, Novo Nordisk.

Vores kritik er et udtryk for, at vi er bekymrede for, om de mange mennesker med type 2-diabetes fremover vil få en effektiv behandling, så de kan leve et godt og aktivt liv med deres sygdom

Troels Munk Jensen, medicinsk direktør, Novo Nordisk

Dagens Medicin har fået aktindsigt i et brev, hvor diabetesgigantens danske landechef, Kasper Bødker Mejlvang, og firmaets danske medicinske direktør, Troels Munk Jensen, tordner mod Medicinrådet, fordi Medicinrådet i behandlingsvejledningen sidestiller de potente GLP-1-analoger med SU-stoffer og SGLT-2- og DPP-4-hæmmere som behandling af en undergruppe af type 2-diabetespatienter uden andre sygdomme eller andre særlige risikofaktorer.

De to chefer mener, at behandlingsvejledningen bryder med internationale guidelines og risikerer at gøre behandlingen af danske diabetespatienter dårligere.

»Samlet set konstaterer vi, at Medicinrådets behandlingsvejledning vil forringe kvaliteten af den behandling, som det danske sundhedsvæsen tilbyder mennesker, der lever med type 2-diabetes,« skriver de i brevet.

Et stort tilbageskridt

I det seks sider lange, tætskrevne brev ridser Kasper Bødker Mejlvang og Troels Munk Jensen en lang række videnskabelige, sundhedsmæssige og metodiske kritikpunkter op og konkluderer til sidst, at behandlingsvejledningen i sidste ende give større udgifter til behandling af senfølger, end den indledende besparelse vil give.

Og måske værst af alt mener de to danske Novo-chefer, at behandlingsvejledningen bryder med de internationale guidelines, som dansk forskning i årtier har været med til at præge.

»Den nuværende version af behandlingsvejledningen vil være et stort tilbageskridt sammenlignet med den nuværende behandlingspraksis og vil ignorere eller underkende megen af den evidens, der de seneste år er kommet patienterne til gode ved blandt andet opdateringer af retningslinjer fra ADA og EASD,« skriver de i brevet.

Rekommendationsliste på baggrund af behandlingsvejlingen

Medicinrådet anbefaler, at behandlere som udgangspunkt vælger det billigste af de ligestillede lægemidler til patienter uden komorbiditet eller andre særligerisikofaktorer.

1. valgspræparater:

• SU-stoffer (prisniveau per døgn: 0,4-1,4 kr.)

• DPP-4-hæmmer (prisniveau per døgn: 11-14 kr.)

• SGLT-2-hæmmer (prisniveau per døgn: 13-16 kr.)

2. valgspræparater:

• GLP-1-analoger (prisniveau per døgn: 30-48 kr.)

(Kilde: Medicinrådets rekommendationsliste)

Står til at miste patienter

I behandlingsvejledningen vurderer Medicinrådets fagudvalg, at de andre lægemiddelklasser er lige så gode som GLP-1-analoger efter metformin, når man ser på kritiske effektmål som død og kardiovaskulære hændelser samt de sekundære vigtige effektmål som vægtreduktion og blodsukker.

Da særligt SU-stofferne er et mange gange billigere alternativer til de dyre GLP-1-analoger og ifølge Medicinrådet samtidig kan klare sig tilsvarende på effekt, står Novo Nordisk, der sidder på næsten hele markedet for GLP-1-analoger i Danmark, potentielt til at kunne stryge de fleste raske type 2-diabetespatienter fra deres kundekartotek.

Undergruppen af raske type 2-diabetespatienter uden særlige risikofaktorer tæller omkring halvdelen af samtlige danske type 2-diabetespatienter svarende til 140.000 personer.

Hos andre patientgrupper såsom patienter med type 2-diabetes i højrisiko for hjertekarsygdom eller med erkendt hjertekarsygdom anbefaler Medicinrådet dog GLP-1-analoger som førstevalg efter metformin.

Selvom behandlingsvejledningen næppe får en væsentlig økonomisk betydning for Novo Nordisks økonomi set i et globalt perspektiv, kan sidestillingen skade Novo Nordisks danske forretning og sende et signal om uro på hjemmemarkedet.

Derfor kommer det måske heller ikke som den store overraskelse, at behandlingsvejledningen ikke faldt i god jord hos det danske datterselskab.

Meget velkendte udfordringer

Et af de tungeste kritikpunkter i brevet handler om Medicinrådets brug af såkaldte netværksmetaanalyser til sammenligning af lægemidler indenfor og mellem klasserne GLP-1-analoger, SU-stoffer og SGLT-2- og DPP-4-hæmmere.

Ifølge Novo Nordisk giver de netværksmetaanalyser, som Medicinrådet anvender, et forkert resultat i en dansk kontekst, når den sammenligner på tværs af de fire lægemiddelklasser, blandt andet fordi analysen inkluderer studier med GLP-1’ere, som hverken er markedsført i Danmark eller har lige så god effekt som semaglutid.

Fagudvalget mener, at den udarbejdede behandlingsvejledning er udført i overensstemmelse med Medicinrådets metoder

Katrine Bagge Hansen, overlæge, Steno Diabetes Center Copenhagen

En anden årsag er, at semaglutid, som altså udgør omkring 85 procent af markedet for GLP-1-analoger i Danmark, slet ikke er inkluderet i en anden af netværksmetaanalyserne.

»Der er meget velkendte metodiske udfordringer og usikkerheder ved at bruge netværksmetaanalyse til at sammenligne effektforskelle inden for en stærkt heterogen lægemiddelklasse, som GLP-1-analoger tilhører. Derudover er der stor patientheterogenitet inden for type 2-diabetes og i særdeleshed store forskelle imellem de kliniske studier, som indgår i netværksmetaanalyserne,« skriver de.

Hvis I skal skal være ærlige, I hvor høj grad er jeres kritik og modstand mod behandlingsvejledningen et udtryk for økonomiske interesser i diabetesbehandlingen i Danmark?

»Vores kritik er et udtryk for, at vi er bekymrede for, om de mange mennesker med type 2-diabetes fremover vil få en effektiv behandling, så de er velbehandlede og kan leve et godt og aktivt liv med deres sygdom. Evidens og data viser tydeligt, at GLP-1-analoger og SGLT-2 er de mest effektive og sikre til behandling af patienter med type 2-diabetes,« siger Troels Munk Jensen.

Læs hele brevet her.

I tråd med guidelines

Novo Nordisks brev landede på Medicinrådets formandskabs skrivebord 6. december, hvor sagen blev ekspederet videre til overlæge på Steno Diabetes Center Copenhagen og formand for fagudvalget for type 2-diabetes, Katrine Bagge Hansen, der fik til opgave at stå på mål for behandlingsvejledningen.

I et fagligt respons erkender hun, at der er ‘udfordringer med forskelle’ i en af de netværksmetaanalyser, som ligger til grund for behandlingsvejledningen. Derfor erkender hun også, at brugen af indirekte evidens fra netværksmetaanalyser ikke var ideel, men det bedst mulige estimat.

Ikke desto mindre fastslår Katrine Bagge Hansen, at Medicinrådets behandlingsvejledning flugter med anbefalinger fra Dansk Endokrinologisk Selskab samt Dansk Selskab for Almen Medicin.

Slutteligt gør hun opmærksom på, at behandlere jo skal give en individualiseret behandling baseret på den enkelte patients behov.

»Fagudvalget mener, at den udarbejdede behandlingsvejledning er udført i overensstemmelse med Medicinrådets metoder. Den afspejler det tilgængelige data på området og er i tråd med danske og internationale guidelines på området,« konkluderer hun.

Læs hele fagudvalgets svar her.

Medicinrådet: Derfor kunne Novos egne studier ikke bruges

Over for Dagens Medicin udtaler formand for Medicinrådet Jørgen Schøler Kristensen, at fagudvalget valgte at bruge netværksmetaanalyser som grundlag for deres behandlingsvejledning, fordi Novo Nordisk ikke selv havde udført studier, der sammenligner på tværs af lægemiddelklasser.

»Virksomhederne har ikke selv lavet studier, der sammenligner effekten af behandlingerne med henblik på om patienterne udvikler senfølger af deres diabetes, såsom hjertekarsygdomme eller nyresygdomme, eller om de dør tidligere. På de områder har virksomhederne kun sammenlignet deres nye behandlinger med placebo, altså ingen medicinsk behandling. Det har derfor været nødvendigt for Medicinrådet at udføre netværksmetaanalyser, der sammenligner lægemidlerne indirekte på de alvorlige senfølger,« siger han.

Jørgen Schøler Kristensen understreger også, at lægerne bør tilbyde en individualiseret behandling.

»Hvis der er en god grund til, at patienten ikke skal tilbydes det billigste lægemiddel, er der fortsat mulighed for at vælge en anden behandling. Derfor deler vi ikke Novo Nordisks bekymring,« siger han.

Selvom Medicinrådet altså i første omgang afviser, at der skulle være behov for at revidere behandlingsvejledningen, har Novo Nordisk ikke opgivet kampen. Så sent som 28. januar sendte firmaet endnu et brev til rådet.

Det har Novo Nordisk endnu ikke fået svar på.