Multidisciplinært team støtter ‘usynlige’ diabetespatienter med fodsår som 59-årige Martin

»Behandling af fodsår er symptombehandling. Vi må ikke glemme, hvad der kommer forud for såret: At det er en dårligt reguleret diabetessygdom, som er årsagen til, at patienten har fået fodsår. Sårene er som cancermetastaser. Sygdommen opdages først, når den er metastaserende.«

Ordene kommer fra Louise Damgaard Høegh, afdelingslæge på ortopædkirurgisk afdeling på Sjællands Universitetshospital i Nykøbing Falster, og en del af hospitalets multidisciplinære team (MDT), der arbejder med at hjælpe patienter med diabetiske fodsår.

I hospitalets sårambulatorium på ortopædkirurgisk afdeling arbejder ortopædkirurger, endokrinologer, sårsygeplejersker, fodterapeuter og diabetessygeplejersker tæt sammen om at hjælpe områdets diabetespatienter med komplicerede fodproblemer.

Og som Louise Damgaard Høegh beskriver det, er fodsår ofte det synlige symptom på, at noget er grundlæggende galt i patientens krop.

Gik på knoglestumper

Det var også tilfældet for 60-årige Bruno. Hans erkendelse af, at han længe havde døjet med en udiagnosticeret type 2-diabetes kom den dag for 11 år siden, hvor han helt bogstaveligt pludselig gik på knoglestumperne i sin højre fod.

Vi har et supergodt samarbejde med de kommunale sårsygeplejersker, som jeg også holder kurser for

Else Henriksen, sårsygeplejerske

Lang tids uopdaget, og derfor også ureguleret, diabetes, havde ført til en såkaldt Charcot-fod med knoglesammenfald i foden.

Hver tredje uge er Bruno til kontrol hos MDT’et i Nykøbing Falster, hvor han omgivet af læge, fodterapeut og sygeplejersker får et grundigt eftersyn af sine fødder.

»Det går den rigtige vej med dine sår. De heler pænt op. Det er hårdt væv, ikke nekrotisk,« siger Louise Damgaard Høegh, mens hun inspicerer hans fod og forsigtigt skraber små flager løs hud væk.

Bruno smiler imødekommende og lettet. Fremgang i sygdommen er ikke det, han har været mest vant til i sit sygdomsforløb.

Siden han fik konstateret type 2-diabetes, har han fire gange været under kniven hos ortopædkirurgerne i Nykøbing Falster og fået amputeret tæer. Sidste år blev blodforsyningen i det ene ben så dårlig, at karkirurgerne i Roskilde i al hast måtte lave ballonudvidelser både under og over knæet for at redde benet.

Så ud over at blive fulgt tæt i sårambulatoriet på sygehuset i Nykøbing Falster, går han også til kontrol hos karkirurgerne i Roskilde hver 6. uge.

»Hvordan går det med at stoppe med at ryge? Og får du spist noget grønt,« spørger Louise Damgaard Høegh 59-årige Martin fra Nakskov. »Ja, jeg er holdt op med at ryge. Igen. Og jeg har en aftale med kaninen om, at jeg holder mig fra dens mad,« lyder det fra Martin, mens Louise Damgaard Høegh ser lidt bekymret på ham.Foto: Joachim Rode

Multisyge patienter

På sårambulatoriet i Nykøbing Falster er patienternes problemer aldrig begrænset til, at personalet i MDT’et kun skal forholde sig til og behandle patientens fodsår.

Målgruppen for MDT-teamet er patienter med diabetiske fodsår, men det er ikke et vanskeligt helende fodsår alene, som risikerer at koste patienten liv eller førlighed.

Fodsåret indebærer i sig selv en konstant risiko for infektion, men såret heler ikke, fordi patienten grundlæggende er meget syg, og kroppen er voldsomt belastet af diabetes, og ofte også andre kroniske sygdomme.

Som den ældre kvinde, diabetessygeplejerske Sabine Maria Kirkby denne dag netop har talt med, inden hun skulle udskrives.

Kvinden har diabetes og fodsår, men det primære fokus denne gang har været at få hende på fode igen efter en svær lungebetændelse.

»Så bliver det en prioritering i stedet,« siger Sabine Maria Kirkby, der er en del af MDT-samarbejdet på sygehuset.

Afgørende samarbejde på tværs af sektorer

Mens ortopædkirurg, sårsygeplejerske og fodterapeut fokuserer på patientens fodsår, kan hun sammen med patienten tale om resultater af blodprøver, hvor godt eller skidt reguleret patientens diabetes er, og hvad teamet kan gøre for patienten.

»Det er vigtigt for patienten at vide, hvad der skal ske. Og der ligger altid en plan for det videre forløb, inden patienten går hjem,« siger Sabine Maria Kirkby, der løbende holder egen læge og hjemmesygeplejen i patientens bopælskommune opdateret.

Er hun i tvivl, kan hun trække på teamets erfarne sårsygeplejerske, Else Henriksen.

»Et vedholdende samarbejde på tværs af sektorerne, og at vi taler samme sprog, er helt afgørende for, at vi kan gøre mest mulig gavn for vores patienter. Vi har et supergodt samarbejde med de kommunale sårsygeplejersker, som jeg også holder kurser for,« siger Else Henriksen, der også regelmæssigt afholder fyraftensmøder for områdets praktiserende læger.

Afstandene kan være lange i denne del af Region Sjælland. Især for patienter, der på grund af deres fodsår ikke er særligt mobile.

Brug af telemedicin, hvor områdets hjemmesygeplejersker kan sende billeder af fodsår ind til vurdering hos Louise Damgaard Høegh eller én af hendes ortopædkirurgiske kolleger, er derfor et vigtigt supplement til teamets arbejde i ambulatoriet.

Flere indlæggelser af personer med diabetiske fodsår, længere ambulante forløb, færre amputationer og et kompetenceløft af medarbejderne er blandt de gevinster, som Region Sjælland har opnået med en ny organisation af arbejdet i tværfaglige teams.Foto: Joachim Rode

Fokus både på fod og livsstil

Næste patient, 59-årige Martin, bor i Nakskov, og med godt 50 km til ambulatoriet i Nykøbing Falster giver det god mening for ham at blive fulgt via hospitalets telesårsløsning.

Martins type 2-diabetes blev opdaget, da han mødte op på skadestuen med en ødelagt tå, og en rutinemæssig blodprøve viste, at han havde et tårnhøjt blodsukker. Han kan passe sit arbejde, men har i stigende grad problemer med at mærke sine fødder.

Louise Damgaard Høegh understreger over for ham, at han skal sørge for gangtræning i det rigtige fodtøj hver dag, mens teamets fodterapeut går i gang med at rense hans fodsår. Fokus er både på Martins fod, og på hans livsstil.

»Hvordan går det med at stoppe med at ryge? Og får du spist noget grønt,« spørger Louise Damgaard Høegh.

»Ja, jeg er holdt op med at ryge. Igen. Og jeg har en aftale med kaninen om, at jeg holder mig fra dens mad,« lyder det fra Martin, mens Louise Damgaard Høegh ser lidt bekymret på ham.

Charlotte Stenqvist er for nylig tiltrådt som cheflæge på ortopædkirurgisk afdeling på Sjællands Universitetshospital Nykøbing Falster. For lægerne på afdelingen er arbejdet med diabetespatienter med fodsår en relativt tidskrævende opgave, og Charlotte Stenqvist pointerer, at arbejdet som læge i Nykøbing Falster internt på sygehuset og i lokalområdet værdsættes på en helt anden måde end i de dele af landet, hvor det er lettere at rekruttere speciallæger.Foto: Joachim Rode

Tager den svære samtale

For lægerne på ortopædkirurgisk afdeling i Nykøbing Falster er arbejdet med diabetespatienter med fodsår en relativt tidskrævende opgave, fortæller cheflæge Charlotte Stenqvist.

»Ikke desto mindre er vores arbejde kun en lille del af den samlede indsats over for disse patienter. Det er ikke alene midaldrende, men også yngre patienter, der ofte har mange diagnoser. Heldigvis har vi en meget dedikeret lægegruppe. Både internt på sygehuset og blandt lokalbefolkningen bliver din indsats som læge værdsat på en helt anden måde end i de dele af landet, hvor det er lettere at rekruttere speciallæger. Som læge hernede kan du virkelig mærke, at du gør en forskel,« siger Charlotte Stenqvist.

Som det eneste af de fire akuthospitaler i regionen, som har en MDT til patienter med diabetiske fodsår, tilbyder personalet i MDT’et i Nykøbing Falster også statussamtaler til patienter og deres pårørende. Det sker i de tilfælde, hvor læger og sygeplejersker har en fælles forventning om, at patienten har en høj risiko for enten amputation eller død i løbet af det næste år.

59-årige Martin fra Nakskov opdagede først, at han havde type 2-diabetes, da han mødte op på skadestuen med en knust storetå, og en blodprøve viste, at han havde et tårnhøjt blodsukker. I dag får hans fødder maksimal opmærksomhed.Foto: Joachim Rode

Svære samtaler om kontroltab

Statussamtalen har fokus på palliative tiltag og de ønsker, som patienten har for fremtidig pleje og behandling i den resterende del af livet.

»Dødeligheden blandt patienter med fodsår er høj og er på niveau med dødeligheden ved mange kræftsygdomme. Derfor er det også vigtigt, at vi ikke kun fokuserer på at hjælpe patienterne med deres fodsår, men at vi også prøver at forstå, hvad der er vigtigt i det enkelte menneskes liv. Og i de tilfælde, hvor patienten har høj risiko for amputation eller død, hvad er deres ønsker for den resterende del af deres liv,« siger Charlotte Stenqvist.

Dårlige fødder, nedsat mobilitet, og det at være afhængig af andres hjælp og pleje, indebærer et tab af kontrol for patienter med diabetiske fodsår, hvor der er en overvægt af midaldrende mænd, hvoraf mange også lever med andre kroniske sygdomme.

»At risikere at miste et ben kan være livsforandrende og uoverskueligt. Når det kommer oven i høj alder, og efter at have levet længe med følgerne af diabetes og andre alvorlige sygdomme, kan en beslutning om ikke at ville amputeres også være et acceptabelt valg. Det er en situation, vi jævnligt oplever i forbindelse med statussamtalerne,« siger Charlotte Stenqvist.

For personalet på sårambulatoriet har statussamtalerne betydet en ændring af kulturen, hvor det palliative aspekt nu indgår parallelt med den normale behandling af patienternes sår.