Strålebehandling eller ej ved brystbevarende operation for brystkræft: Nærmer vi os en afklaring?

For kvinder med brystkræft har præmissen ændret sig de seneste årtier, og risikoen for tilbagefald efter kræftbehandling er faldet markant.

Årsagerne kan være mange, blandt andet mammografiscreening, øget fokus på optimal kirurgi og mere detaljerede patologiundersøgelser.

Men formentlig har også ændringer i den biologiske baggrund, blandt andet ændringer i rygevaner, alkoholvaner, færre og senere fødsler mm. betydning.

Desuden er kræftbehandlingerne blevet mere effektive. Det gælder kemoterapi, anti-hormonbehandling og strålebehandling, hvilket samlet set fører til lavere risiko for tilbagefald.

Spørgsmål om strålebehandling

Alt sammen betyder, at der begynder at komme fokus på spørgsmålet, om den nuværende behandling til kvinder med brystkræft er den rigtige, eller om der skal justeres i den.

Fokus er på at finde de patienter, som kan klare sig uden strålebehandling, og hvor vi kan tage hånd om eventuelt tilbagefald lokalt, uden at det koster på risiko for uhelbredelige tilbagefald

Birgitte Vrou Offersen, overlæge, AUH

Blandt andet bliver der rejst spørgsmålstegn ved, om strålebehandling i forbindelse med en brystbevarende operation er det rigtige valg for ældre kvinder med brystkræft, hvor der er lav risiko for tilbagefald.

I og med at risikoen for tilbagefald uden strålebehandling var høj tidligere, og disse tilbagefald ledte til øget risiko for uhelbredelige fjernmetastaser, gav det mening med strålebehandling, men i dag ser risikoen anderledes ud.

Betyder det så også, at strålebehandlingen skal tages ud af ligningen?

Professor: Gode grunde til at undlade

Et skotsk studie, PRIME 2, har i lang tid kastet lys over spørgsmålet, og forleden kom forskerne bag PRIME 2 ud med data efter 10 års opfølgning på 1.326 kvinder, der i nullerne blev randomiseret til at modtage eller ikke modtage stråleterapi i forbindelse med en brystbevarende operation for brystkræft.

Studiet sætter spørgsmålstegn ved, om i hvert fald en mindre del af kvinder med brystkræft overhovedet skal tilbydes stråleterapi.

Ifølge en af de førende danske forskere inden for området, formand for DBCG samt klinisk professor og overlæge Birgitte Vrou Offersen fra Kræftafdelingen ved Aarhus Universitetshospital, er der gode argumenter for at øge fokus på at undlade strålebehandling, hvis det ikke er nødvendigt.

»Fokus er på at finde de patienter, som kan klare sig uden strålebehandling, og hvor vi kan tage hånd om eventuelt tilbagefald lokalt, uden at det koster på risiko for uhelbredelige tilbagefald. Intet er gratis i livet, og det er strålebehandling heller ikke, idet behandlingen kan være belastende og lede til arvævsforandringer i brystet. Derfor vil vi gerne undlade at give det, hvis det er muligt,« siger hun.

Birgitte Vrou Offersen står bag den danske pendant til PRIME 2, DBCG RT Natural-studiet, hvori danske kvinder er blevet randomiseret til at modtage eller ikke modtage strålebehandling i forbindelse med en brystbevarende operation for brystkræft.

Strålebehandling forlænger ikke livet

I PRIME 2-studiet har forskere i en lang årrække fulgt 1.326 kvinder, som i forbindelse med en brystbevarende operation blev randomiseret til at modtage strålebehandling eller ej.

Kvinderne var ved inklusion i studiet mere end 65 år gamle og havde hormonreceptor positiv brystkræft i grad 1 eller 2 med en tumorstørrelse på mindre end tre cm.

Alt i alt tyder det på, at størstedelen af ældre kvinder, som bliver behandlet med en brystbevarende operation for brystkræft, formentlig kan undvære at modtage strålebehandling

Peer Christiansen, professor, AUH

Patienterne blev opereret for deres brystkræft, modtog hormonterapi med tamoxifen i fem år og blev randomiseret til behandling med stråleterapi eller ej.

Resultaterne af studiet viser først og fremmest, at der mellem grupperne ingen forskel er i risiko for at dø i den mellemliggende periode. Studiet finder heller ingen forskel i genkomst af uhelbredelig kræft langt fra brystet.

Dog finder forskerne en forøget risiko for genkomst af brystkræft lokalt. Over ti år var risikoen 9,5 pct. uden behandling med stråleterapi og 0,9 pct. med behandling med stråleterapi.

‘Overbevisende tal’

Ifølge overlæge og professor Peer Christiansen fra Plastik- og Brystkirurgi på Aarhus Universitetshospital er 9,5 pct. ganske vist en anseelig forøget risiko, men det er stadig meget lavt, i forhold til hvordan tingene har set ud tidligere.

Det er samtidig noget, som lægerne kan tage hånd om.

»Det er meget overbevisende tal, som taler for, at en del kvinder formentlig godt kan undvære strålebehandling i forbindelse med en brystbevarende operation. Derudover er vi også blevet gode til at behandle lokale tilbagefald, og da kvinderne jo ikke har fået strålebehandling før, kan vi give dem det der,« siger han.

Derudover påpeger han, at kvinderne i PRIME 2-studiet blev behandlet med tamoxifen, hvilket siden hen er erstattet af mere effektive hormonbehandlinger, som kommer med endnu lavere risiko for tilbagefald.

»Alt i alt tyder det på, at størstedelen af ældre kvinder, som bliver behandlet med en brystbevarende operation for brystkræft, formentlig kan undvære at modtage strålebehandling,« siger Peer Christiansen.

Forsøg kan sætte danske standarder

I det danske DBCG RT Natural-studie er forsøgspersonerne sammenlignelige med forsøgsdeltagerne i PRIME 2-studiet.

De danske kvinder er mindst 60 år gamle ved inklusion, har hormonfølsom og HER2 negativ brystkræft i grad 1 eller 2 og under 20 mm uden spredning til armhulen og får brystbevarende operation. Lodtrækningen er mellem delbryst-strålebehandling versus ingen stråler

Forsøget blev initieret i 2018, og 450 patienter er indtil videre randomiseret til enten at modtage eller ikke modtage strålebehandling.

Birgitte Vrou Offersen fortæller, at 200 kvinder derudover har bedt om ikke at modtage stråleterapi for deres brystkræft, hvorved de ikke er med i randomiseringen i studiet, men alligevel bliver fulgt af forskerne for at se, hvordan det påvirker både tilbagefald og overlevelse.

»I studiet har vi lagt de forventede risici for tilbagefald frem for patienterne. Vi kan på baggrund af den viden, som vi har i dag, fortælle kvinderne, at deres risiko for et lokalt tilbagefald er på et par procent indledningsvist, hvilket så stiger til omkring otte til 10 pct. efter ti år, og så kan de så tage stilling til den risiko. Det har fået rigtig mange kvinder til at sige, at de på den baggrund gerne vil deltage i lodtrækningen. Mange patienter er mindst lige så bange for bivirkninger generelt, som de er for kræften,« siger hun.

Nye anbefalinger på vej

Både Peer Christiansen og Birgitte Vrou Offersen forventer, at resultatet af DBCG RT Natural-studiet kommer til at udstikke kursen for behandlingspraksis på området i Danmark.

Der er inden for området en ambition om at begrænse brugen af stråleterapi til kvinder i forbindelse med brystbevarende operationer. Viser studiet, at en del kvinder har så lidt effekt af strålebehandlingen, at det vil være sikkert at undlade den, kommer det også til at blive praksis i Danmark.

»Patienterne er mindre autoritetstro i dag, end de var før i tiden, og for os er det også blevet sværere at argumentere for strålebehandling, når vi står med patienter, som lever op til de samme kriterier som i de nævnte studier. Derfor er det godt, at vi får afklaret, hvad fordelene er ved at modtage eller ikke modtage stråleterapi,« siger Peer Christiansen.

Birgitte Vrou Offersen fortæller, at de nuværende studier kun har inkluderet kvinder over hhv. 60 og 65 år og med tumorstørrelse under en vis grænseværdi.

Men der eksisterer planer om et større dansk studie med bredere inklusionskriterier, så også kvinder fra 55 år med større tumorer kan få afklaret, om det gør en stor forskel for dem at blive behandlet med strålebehandling eller ej.

»Det vil uundgåeligt koste flere tilbagefald lokalt i brystet, men hvis det lokale tilbagefald ikke øger risikoen for at dø af brystkræft, og patienten ved et lokalt tilbagefald kan få ny brystbevarende operation og strålebehandling, kan det for mange patienter være acceptabelt,« siger Birgitte Vrou Offersen.

»Vores oplevelse er også, at kvinderne er med på ideen om at undlade stråleterapien, hvis vi samtidig gør det på en måde, hvor det er sikkert for dem. På baggrund af DBCG RT Natural-studiet forventer jeg, at vi inden for nogle år kommer til at få nye anbefalinger på området baseret på vores egne data. Jo mere sikker viden vi kan få på effekterne af moderne behandling, desto bedre kan patienterne informeres til at tage en beslutning, som er god for den enkelte,« siger Birgitte Vrou Offersen.