Stort internationalt studie: Adjuverende pembrolizumab øger den sygdomsfrie overlevelse ved blærekræft

Standardbehandlingen til højrisikopatienter med blærekræft er i dag neoadjuverende kemoterapi og operation efterfulgt af adjuverende nivolumab inden for 120 dage af operationen.

Det har i studier vist sig at forbedre patienternes sygdomsfrie overlevelse.

Nu viser et nyt studie, at også pembrolizumab kan give bedre sygdomsfri overlevelse, hvis behandlingen gives adjuvant.

Forskningen er offentliggjort i New England Journal og Medicine, og ifølge lærestolsprofessor og overlæge i urinvejskirurgi ved Aarhus Universitetshospital Jørgen Bjerggaard Jensen er det en god nyhed for patienter, da de nu får adgang til endnu en adjuverende behandlingsmulighed.

Konkurrencen kan også være med til at skabe et prispres for de ellers dyre behandlinger.

»Der er nok ikke den store forskel i effekten mellem de to lægemidler, men det giver os et præparat mere i værktøjskassen, når vi skal behandle vores patienter med blærekræft efter operation. Jeg forventer, at vi snart vil se, at pembrolizumab og nivolumab blive ligestillede i de danske behandlingsvejledninger på området, og med to lægemidler kan det skabe et bedre grundlag for forhandling af pris,« siger Jørgen Bjerggaard Jensen, der ikke selv har noget med studiet at gøre.

Jørgen Bjerggaard Jensen mener dog også, at man skal gå til behandling af patienter efter operation for blærekræft på en helt anden måde, men det kommer vi tilbage til lidt senere i artiklen.

Fordobling af den sygdomsfrie overlevelse

I studiet i New England Journal of Medicine blev 702 patienter med muskelinvasiv blærekræft randomniseret til adjuverende pembrolizumab eller observation efter operation.

Muskelinvasiv blærekræft er en særlig aggressiv form for blærekræft, der kommer med høj risiko for tilbagefald.

Resultatet af studiet afslørede, at den gennemsnitlige sygdomsfrie overlevelse ved behandling med adjuverende pembrolizumab landede på 29,6 mdr. mod 14,2 mdr. ved observation.

Der var ved behandling lidt flere bivirkninger associeret til behandlingen med pembrolizumab sammenlignet med observation.

Ifølge Jørgen Bjerggaard Jensen er resultaterne overbevisende, men han understreger også, at det ikke er omkostningsfrit at behandle patienter med pembrolizumab.

»Når man behandler patienter med blærekræft med høj risiko for tilbagefald med adjuverende pembrolizumab eller nivolumab, vil man behandle nogle, der ikke ville have oplevet tilbagefald selv uden behandling. Cirka en tredjedel vil ikke have behov for det, for de vil ikke opleve tilbagefald, men det er ikke på forhånd til at sige, hvem det er,« siger han.

For mange patienter behandles adjuvant

Med resultaterne fra studiet i New England Journal of Medicine får vi formentlig adgang til to lægemidler til den adjuverende behandling, og med resultaterne fra TOMBOLA-studiet ser vi, hvordan vi kan bruge de lægemidler mere intelligent i behandlingen

Jørgen Bjerggaard Jensen, lærestolsprofessor og overlæge i urinvejskirurgi ved AUH

Jørgen Bjerggaard Jensen forklarer, at der er flere udfordringer i forhold til at behandle patienter med blærekræft med en adjuverende terapi.

Foruden gruppen af patienter med høj risiko for tilbagefald er det en udfordring, hvad man skal gøre ved de patienter, som har lav risiko for tilbagefald.

Den gruppe behandler man først med nivolumab, når de har fået tilbagefald, hvilket op mod 40 pct. oplever, men der er deres prognose voldsomt forringet.

»Det hele peger på, at adjuverende immunterapi er bedst til patienter med lav risiko for tilbagefald, men at vi ikke kan give det som standardbehandling, fordi vi så vil behandle en hel masse raske mennesker. Hos patienter med høj risiko for tilbagefald behandler vi også en stor gruppe, som aldrig vil opleve tilbagefald, og begge dele er et problem,« siger Jørgen Bjerggaard Jensen.

Dansk studie peger på helt anden behandlingstilgang

Problemstillingen har Jørgen Bjerggaard Jensen faktisk selv adresseret i det danske TOMBOLA-studie, hvori læger først behandlede patienter med adjuverende immunterapi i det øjeblik, hvor de i en blodprøve kunne detektere cirkulerende tumor-DNA.

Jørgen Bjerggaard Jensen fremlagde i september de indledende resultater fra TOMBOLA-studiet på den årlige kongres for European Society of Medical Oncology (ESMO).

Resultaterne, som ledte til en tidlig afslutning af studiet, fordi de var så overbevisende, peger på, at det langt bedre kan betale sig først at give patienter adjuverende immunterapi, når der er tegn på tilbagefald i form af cirkulerende tumor-DNA i en blodprøve.

Det hjælper de patienter, som har risiko for tilbagefald, med rettidig behandling og sparer de patienter, som ikke har risiko for tilbagefald, for en unødig behandling.

»Dels vil der være flere patienter, som kan modtage adjuverende behandling, nemlig dem med lav risiko for tilbagefald, men hvor der alligevel opstår tegn på tilbagefald i en blodprøve. Derudover kan vi spare de højrisikopatienter, som alligevel ikke oplever tilbagefald, for behandlingen med immunterapi, der kan komme med mange alvorlige bivirkninger,« siger Jørgen Bjerggaard Jensen.

Jørgen Bjerggaard Jensen fortæller, at lægerne på Aarhus Universitetshospital faktisk er i gang med at se på, hvordan de kan indføre den tilgang til patienterne på hospitalet.

Det vil lægerne forhåbentlig gøre i en meget nær fremtid, mens de endelige resultater fra TOMBOLA-studiet vil blive publiceret i starten af 2025.

»Med resultaterne fra studiet i New England Journal of Medicine får vi formentlig adgang til to lægemidler til den adjuverende behandling, og med resultaterne fra TOMBOLA-studiet ser vi, hvordan vi kan bruge de lægemidler mere intelligent i behandlingen af patienter med blærekræft efter operation. Der vil dog i så fald ikke være tale om en egentlig risikobaseret adjuverende behandling, men om en behandling ved de tidligste tegn på tilbagefald blandt både høj- og lavrisiko patienter,« siger Jørgen Bjerggaard Jensen.