Skæbnetime for landsdækkende screening af lungekræft

Lyset og de mange lyde fra Odense Universitetshospitals hektiske verden slipper kortvarigt ind på stuen, da dørene går op og en ældre, spinkel kvinde på 76 år føres ind i lokalet.

Hun er synligt nervøs.

Hvad der startede som symptomer og en henvisning fra egen læge i efteråret er pludselig blevet til håndgribelig virkelighed: Forude venter den biopsi, som om få dage vil afgøre, om kvinden har lungekræft. Mens de sidste forberedelser færdiggøres rundt om i det travle lokale, triller tårerne lydløst ned ad hendes kinder.

»Hun er én af de patienter, som vi gerne ville have udredt for nogle år siden. Før hun fik symptomer. Desværre er det bare sådan, at symptomerne som regel først viser sig meget sent i kræftforløbet,« siger Arman Arshad, der er ledende overlæge på Lungemedicinsk Afdeling på OUH og denne morgen er flankeret af tre erfarne sygeplejersker på bronkoskopistuen.

Pilotprojekt skal vise vejen

Hvert år findes der ca. 5.000 nye tilfælde af lungekræft i Danmark. Heraf findes de 500 tilfælde på Fyn. Men for 60 pct. af patienterne er der reelt tale om en dødsdom, da sygdommen er så fremskreden på opdagelsestidspunktet, at patienterne kun kan tilbydes palliativ behandling.

Derfor placerede Sundhedsstyrelsen pilotprojektet på OUH

»Sundhedsstyrelsen vurderer, at Region Syddanmark har præsenteret det stærkeste bud, hvilket begrundes med en driftssikker projektorganisation kombineret med en stor scanningskapacitet, en repræsentativ screeningspopulation, en velbeskrevet AI-indsats samt en stærk forskningsprofil.« (Skriftligt svar til Dagens Medicin 21. februar)

Den dystre prognose betyder, at lungekræft i dag kræver flere liv herhjemme end prostatakræft, brystkræft og tyktarmskræft tilsammen. Skal dødeligheden ned, er det nødvendigt at finde patienterne på et tidligere stadie, og derfor går Sundhedsstyrelsen til efteråret i gang med at afdække mulighederne for at indføre en landsdækkende screening for lungekræft.

Første skridt bliver et pilotprojekt på OUH, der med 25 mio. kr. i ryggen fra finansloven, over de næste to år skal screene 1.000 tidligere eller nuværende storrygere på Fyn i alderen 60-74 år ved hjælp af lavdosis-CT og en lungefunktionsundersøgelse.

»Pilotprojektet handler ikke om at finde ud af, om screening af lungekræft kan betale sig eller ej. Flere studier har allerede påvist CT-screeningens positive effekt på dødeligheden i andre lande. Pilotprojektet handler primært om at afdække de ressourcemæssige, menneskelige og logistiske udfordringer ved at udbrede lungekræftscreening nationalt,« siger Michael Stenger, der er afdelingslæge på Lungekirurgisk Afdeling på OUH.

Nye veje er en nødvendighed

Og udfordringer er der nok af, hvis screening for lungekræft skal have en permanent plads i sundhedsvæsenet.

Ud over lungekræftens sociale slagside, der stiller store krav til det opsporende arbejde ude i samfundet, hvis de borgere med størst risiko for lungekræft skal screenes, er der også betydelige udfordringer inden for hospitalsmurene.

Særligt de billeddiagnostiske afdelinger, der er i knæ mange steder i landet, mangler kapacitet til at beskrive de mange billeder, som lungekræftscreeningen uundværligt vil kaste af sig. Netop det faktum tvinger lægerne på OUH til at tænke i nye måder at screene og udrede deres patienter på, hvis efterårets pilotprojekt skal kunne udbredes til resten af landet.

Arman Arshad.Foto: Yilmaz Polat

Et af de vigtige værktøjer bliver brugen af kunstig intelligens.

»I øjeblikket har vi 10 projektmedarbejdere ansat, der er i færd med at lave annoteringer på 15.000 CT-scanninger fra OUH og Dansk Lungecancer Register. Målet er at udvikle og træne en AI-algoritme, som på sigt kan frasortere langt størstedelen af de CT-scanninger i screeningsprogrammet, der ikke indeholder kræftknuder,« siger Michael Stenger og fortæller, at det er hans ph.d. studerende, der leder projektet.

Den første version af AI-algoritmen forventes at være operationel til august, og den vil i første omgang fungere som et skyggespor – dvs. en slags second opinion – til radiologernes arbejde.

Endemålet er, at AI-algoritmen på sigt kan foretage første granskning af screeningsbillederne og frasortere normale CT-scanninger – formodentlig op mod 85-90 pct.

»Langt de fleste patienter i pilotprojektet vil være raske og kan algoritmen trænes til at sortere 85 pct. af de patienter fra, kan radiologerne bruge deres værdifulde kompetencer på de patienter, som potentielt er syge, og det vil frigøre ressourcer, som er nødvendige, for at screeningsprogrammet kan udbredes nationalt,« siger Michael Stenger.

»Vi bør udrede vores egne patienter«

På lungemedicinsk afdeling forbereder Arman Arshad og hans kolleger sig også på en nær fremtid, hvor tumorerne forhåbentlig bliver mindre, da patienterne opdages tidligere.

»Det paradoksale er jo, at jo mere syg en patient er, des lettere er det at udrede patienten. Har patienten sygdom flere steder, er der flere steder at tage biopsierne, men er der kun én knude, så er der kun ét sted at tage vævsprøven,« siger Arman Arshad.

Vi har brug for alle de modaliteter, der kan hjælpe os med at finde tumoren, så vi kan få taget biopsien

Arman Arshad, overlæge, OUH

Mens de fleste lungeafdelinger i landet udreder deres lungekræftpatienter ved brug af en såkaldt transthorakal nålebiopsi, hvor kanylen føres ind imellem ribbene for at tage vævsprøven, har OUH i flere år sværget til den langt mere skånsomme, men også mindre præcise kikkertundersøgelse.

Og det er der ifølge Arman Arshad flere grunde til.

»En fjerdedel af de patienter, som får en transthorakal biopsi, bliver indlagt med komplikationer i form af blødninger og sammenklappede lunger. Med kikkertundersøgelsen er komplikationsrisikoen under 2 pct., og det giver mening i en tid, hvor patienterne bliver ældre og mere skrøbelige,« siger Arman Arshad.

Samtidig kan lungelægerne selv planlægge og stå for proceduren uden ventetid modsat den transhorakale biopsi, som udføres af en røntgenlæge.

»Jeg mener, at vi som lungemedicinere i fremtiden i højere grad selv skal tage ansvaret på os og udrede vores patienter i stedet for at sende dem videre til radiologerne. Det er blevet lidt af en sovepude,« siger Arman Arshad.

Første apparat i Nordeuropa

For at øge kikkertundersøgelsens diagnostiske sensitivitet har Lungemedicinsk Afdeling på OUH netop taget en ny maskine i brug ved navn Lungvision, som den første hospitalsafdeling i Nordeuropa.

Og det bringer os tilbage til den 76-årige kvindelige patient.

Efter at have uploadet CT-scanningen af hendes lunger, der blot viser en enkelt tumor i højre lunge, bruger Arman Arshad den nye teknologis algoritmer og kunstige intelligens til at planlægge den letteste vej gennem bronkierne og ud til tumoren.

Softwaren er også i stand til at skabe en 3D-model af luftvejstræet og tumoren, mens billedet hele tiden opdateres i realtid med nye røntgenbilleder, der parres med CT-scanningen.

»Lungerne består af et kæmpe luftvejstræ med 23 generationer, og det gør det meget svært at finde rundt. Samtidig når kikkerten kun tre-fire generationer ud i luftvejstræet, så vi har brug for alle de modaliteter, der kan hjælpe os med at finde tumoren, så vi kan få taget biopsien,« siger Arman Arshad.

Han fortæller, at de for fire-fem år siden famlede mere i blinde og derfor ikke altid fik taget vævsprøven det rigtige sted.

»Tumoren kan flytte sig, når patienten trækker vejret, men det nye system sørger for hele tiden at holde mig opdateret,« siger Arman Arshad.

Og efter flere vævsprøver af en tilfredsstillende størrelse, er det nu blot at vente på, at svarene på biopsien kommer retur om et par dage.

Sådan fungerer augmented fluoroskopi (LungVision)

Før bronkoskopi-proceduren overføres patientens CT-skanning til LungVisions planlægningssoftware, således at der kan rekonstrueres et virtuelt trakeobronkialt træ, og læsionen kan markeres, og ruten planlægges ud fra både axiale, koronale og sagittale planer.

Under proceduren placeres en røntgenfast plade under undersøgelseslejet, som analyserer placeringen af thorax og lungerne under billeddannelsen via fluoroskopet. De softwarebehandlede CT-billeder med ruten og markeringen af læsionen overføres til LungVision systemet, som er koblet op på den konventionelle C-bue.

Herefter genereres et overlejrende fluoroskopisk image med angivelse af læsionen såvel som ruten ovenpå de billeder, som det konventionelle fluoroskop danner, og som i real tid guider bronkoskopøren til læsionen.

Når kateteret er placeret ud for læsionen, kan placeringen efterfølgende kontrolleres yderligere med f.eks. radial EBUS.

Når tumorslagskyggen er konfirmeret, kan der efterfølgende biopteres fra området under real tids vejledning af det forbedrede fluoroskopiske billede, som er i stand til at vise biopsiværktøjet i læsionen (tool in lesion), hvorved den diagnostiske sensitivitet øges.