På A160 integreres onkologi og palliation

10 senge, læger, sygeplejersker og andet personale er klar til at tage imod patienter, som ikke længere mod­tager behandling for deres kræft. Dag og nat, hverdag, weekend og helligdag står de klar til at agere hjælpende hænder eller give sparring over telefonen på A160, Afsnit for Åbne Indlæggelser på Vejle Sygehus.

I midten af det hele står overlæge Kristin Enevoldsen, der for godt et år siden blev ansat til at være den ­gennemgående røde tråd som en del af afdelingsledelsen.

»Da jeg hørte om planerne for det nye afsnit, kunne jeg med det samme se mulighederne for at integrere det palliative med onkologien, og det ­ville jeg være med til. Jeg synes, jeg har noget at bidrage med,« siger Kristin Enevoldsen.

Hun er uddannet speciallæge i onkologi og har siden arbejdet en årrække i palliativt team og på ­hospice. På A160 har hun mulighed for at ­forene de to interesseområder.

Simpelt for patienten

Når en patient bliver henvist i forbindelse med terminalregistrering, bliver de inviteret til en samtale og en rundvisning sammen med deres pårørende på afdelingen.

»Mange af de her patienter har lommen fuld af visitkort og en hel masse forskellige tilbud, de skal ­forholde sig til. Så det er godt givet ud, at de kommer ind og ser os i ­øjnene og får at vide, hvad det er, vi kan på sengeafsnittet,« siger Kristin Enevoldsen.

Ved besøget noterer personalet samtidig i journalen, hvad patient og pårørende har gjort sig af tanker om den sidste tid.

Efter den første rundvisning ved patienter og pårørende, at de selv, deres egen læge eller hjemmeplejen kan tage kontakt til A160 for at ­diskutere patientens situation.

Tit tror vi læger, vi ved, hvad der er vigtigst for patienten. Tit tager vi fejl

Kristin ­Enevoldsen, overlæge, A160, Afsnit for Åbne Indlæggelser på Vejle Sygehus

I øjeblikket er ca. 140 patienter i den terminale fase tilknyttet A160. Nogle kommer aldrig til at benytte sig af det, mens andre regelmæssigt lægger vejen forbi.

»Vi har rigtig mange, der kommer igen og igen, og det betyder, at det er lettere for både patienterne og os. Vi kender hinanden og historikken,« siger Kristin Enevoldsen.

Til forskel fra mange andre hospitalsafdelinger er der hver dag to faste læger på afsnittet, Kristin Enevoldsen og en yngre læge. Det er med til at give ro på afsnittet.

»Når man laver den type kontinuitet, sparer man meget på den lange bane, og man får en tilfredshed, der er helt i top, fordi patienten ser den samme læge hver dag. Og for mig giver det virkelig noget i kontakten med både patienter og pårørende,« siger Kristin Enevoldsen.

Uddannes i livets sidste fase

Da A160 blev startet, var det ikke kun et nyt afsnit, der skulle bygges op med sengepladser og arbejds­stationer. Der skulle også sættes et helt nyt hold. For Kristin Enevoldsen var det helt centralt, at det involverede nye, unge kræfter.

»Jeg har slået meget på tromme for, og er heldigvis kommet igennem med, at vi skulle have yngre læger med i hverdagen. Det betyder, at de yngre læger er med i en rotation to måneder ad gangen sammen med mig,« siger hun.

Det er yngre læger, som er ansat i I- eller H-stillinger eller uklassificerede stillinger på Onkologisk Afdeling, og som får to måneders lynkursus i palliation og relationsarbejde, mens de udfører dagens arbejde.

»Ligegyldigt om de senere bliver onkologer eller praktiserende læger, så er det værdifuldt, at de har beskæftiget sig med patienter i den sidste fase. Her lærer man hurtigt, hvordan man skal møde de pårørende, screene og behandle for symptomer, samarbejde med andre faggrupper og tale med patienterne om døden,« siger Kristin ­Enevoldsen.

Der er meget at lære på to måneder, men man har også en del sidemandsoplæring med den erfarne overlæge, som løbende justerer de faglige mål. En gang om ugen kommer sygehusets psykolog også forbi til en snak om, hvilke oplevelser der fylder på afdelingen lige nu. Afdelingen er desuden storforbruger af ­sygehusets fysio- og ergoterapeuter.

Tæt samarbejde på tværs

Selvom Kristin Enevoldsen hver dag passer A160, deltager hun også af og til i stuegang på Onkologisk Afdeling og er dagligt med til middagskon­ferencen. Og mangler der en sengeplads eller en sygeplejerske på det ene afsnit, kan de låne fra den ­anden. Den synergi er altafgørende.

»Det har været vigtigt, at vi ikke blev en afdeling, der lukkede sig om sig selv, fordi et tæt, bredt sam­arbejde giver glidende overgange for patienterne. Jeg hører også om patienterne på den store, onkologiske sengeafdeling og kan fornemme, hvornår det ville være bedre for ­patienten at komme ned til os,« siger Kristin Enevoldsen.

I 2020 sendte Afsnit for Åbne Indlæggelser 160 henvisninger til det ­lokale hospice og har derfor været en vigtig samarbejdspartner. Fra maj bliver samarbejdet endnu tættere efter ønske fra hospicet, og det er til stor glæde for A160. Det tættere samarbejde betyder, at de i alt bliver fire læger, heraf to specialister i ­palliativ medicin og to yngre uddannelses­læger, der skal varetage opgaven. Det åbner for muligheder for fælles udviklingsprojekter, undervisning på tværs af de to matrikler og udveksling af personale.

Af de indlagte patienter udskrives ca. 25 pct. til hospice, 25 pct. dør på afdelingen, og 50 pct. udskrives til hjemmet igen. Det udkørende palliative team og den lokale hjemmepleje er derfor også med til at sikre kontinuitet for patienterne.

»Vi har en stor snitflade med hjemme­sygeplejerskerne, og vi oplever, at de bruger os til at søge sparring, efter patienterne er blevet udskrevet til hjemmet igen. Det er nemmere for os at give en hurtig vurdering, og det nære samarbejde med primærsektoren er i en spændende udvikling,« siger Kristin ­Enevoldsen.

Hurtigt ind, hurtigt ud

Når der bliver ringet om en patient til A160, handler det ofte om gode råd til at gøre patientens tid i hjemmet bedre, og langt fra alle henvendelser ender med en indlæggelse. Det er heller ikke meningen.

»Når en patient bliver indlagt, har vi en plan. Vi udreder alle med spørgeskemaet EORTC-15, der er en symptomscreening, og en række blodprøver. Derefter har vi ret ­hurtigt et overblik over, hvad patienten selv synes er værst, og om der er reversible årsager til symptomerne, f.eks anæmi eller infektion,« siger Kristin Enevoldsen.

Det handler ikke nødvendigvis kun om de almindelige fysiske symptomer som smerter og åndenød.

»Hvis patienten har skrevet i spørgeskemaet, at det største problem er smerter, kvalme, og at datteren skal giftes på lørdag, så skal vi lægge en plan for at kvikke dem op til det, selvom det er kortsigtet, og isen er tynd. Tit tror vi læger, vi ved, hvad der er vigtigst for patienten. Tit tager vi fejl,« siger Kristin Enevoldsen.

Patienter indlægges typisk med smerter, kvalme, åndenød, forvirringstilstand/delirium, træthed/almen svækkelse og uholdbar hjemmesituation.

Symptomerne er ofte udløst af infektion, elektrolytforstyrrelser og sygdomsprogression. Der er også en del blødninger, tilstoppede dræn i f.eks. galdegange og tiltagende væskedannelse i lunger eller bughule, som personalet hjælper med at tømme ud.

De forskellige symptomer betyder også meget forskellige indlæggelsestider, men gennemsnitligt er patienterne indlagt på A160 i 4-5 dage.

»Disse patienter har heller ikke ret god tid, så det nytter ikke noget, at de skal være indlagt i ugevis, hvor den ene undersøgelse afløser den anden. Vi tilstræber en lynhurtig udredning inden for rimelighedens grænser samt en dialog om behandlingsmuligheder, fordele og ulemper. Alt sammen med henblik på at kunne komme hurtigt hjem igen,« siger Kristin Enevoldsen.

Den ledende overlæge: »Der var en efterspørgsel«

Lars Henrik Jensen, som er ledende overlæge på Onkologisk Afdeling, har været en af initiativtagerne til A160, der skal være med til at skabe et bedre forløb for terminale kræftpatienter. Løsningen har været at tilbyde mulighed for åben indlæggelse i tiden inden den allersidste fase.

»Inden for kræftområdet er der den kliniske udfordring, at patienterne kan føle sig opgivet, når vi indstiller behandlingen af kræftsygdommen. Som om de bliver kastet ud over en afgrund. Og det er selvfølgelig uhensigtsmæssigt, at patienterne har haft den opfattelse, imens vi ser for­løbene mere som en helhed og et kontinuum, hvor formålet er at give patienten et så godt liv som muligt i så lang tid som muligt.

Nogle gange er der opstået et for skarpt skel mellem aktiv kræftbehandling og lindring, og vi har gerne villet integrere de to tilgange, så de går mere hånd i hånd i slutningen af et forløb.

Vi har fået rigtig god hjælp fra lignende af­delinger på Sydvestjysk Sygehus i Esbjerg og ­Sygehus Sønderjylland i Sønderborg, som vi har hentet inspiration fra. Og når vi ser på, hvordan det første år er gået, så er det klart, at der var en efterspørgsel, og det er lykkedes at skabe noget, der kan gøre en forskel for patienterne.

I stedet for at afslutte patienterne fra Onkologisk Afdeling til den afdeling, der har udredt dem, så har vi muligheden for at tilbyde en større tryghed i A160. Det betyder, at der kommer en mere naturlig overgang for patienterne, som bliver inviteret på en rundvisning, så de ved, hvad der venter på dem, hvis det bliver nødvendigt.

Et stærkt samarbejde mellem afdelingerne sikrer, at vi hele tiden taler sammen i tilfælde af overbelægning. Det er klart den store fordel ved at have ­oprettet et døgnafsnit, at vi også kan hjælpe disse patienter uden for almindelig dagstid.«

Den pårørende: »Stor omsorg for både min far og mig som pårørende«

Da Gitte Marks far var i den terminale fase af et længere sygdomsforløb med kræft, blev han tilknyttet Afsnit for Åbne Indlæggelser på Vejle ­Sygehus. Med afstanden fra hende i Fjerritslev til faren i Fredericia gavdet dem begge en ekstra tryghed.

»Jeg oplevede i hele det terminale forløb, at der var en stor omsorg for både min far og mig som pårørende. De informerede mig hele tiden, når der var noget nyt at fortælle om, hvordan hans situation var. Han blev puslet om, når han var inde på A160. De kendte ham.

Før skulle vi opsummere hele hans forløb, hver gang vi mødte op på sygehuset. Vi skulle igen og igen fortælle, hvad der var problemet, hvad enten det var søvnbesvær, bivirkninger, eller da han skulle have en kunstig hjerteklap for et år siden. Det var meget opslidende.

Alt det forsvandt, da han blev tilknyttet A160. De kendte ham, og de rummede ham på en helt igennem omsorgsfuld måde. Jeg har kun oplevet opbakning hele vejen, og når jeg talte med dem om, at han var urolig og ikke kunne sove, så kunne vi få en samtale om, at det formentlig skyldtes smerter. Det gav noget, som hjemmeplejen ikke kunne.

Undervejs var det et rigtig svært forløb som pårørende. Min far ændrede sig, og han vendte sin frustration og vrede mod mig, hvilket var rigtig hårdt. Men det endte rigtig godt, og Kristin ­(Enevoldsen, red.) hjalp mig med at få ham på hospice i Aalborg, så han var tæt på mig de ­allersidste dage.«

Hjemmesygeplejersken: »Der er en tid før og efter A160«

Palliationsnøglesygeplejerske i Fredericia Kommune Karina Frandsen er glad for det tværsektorielle samarbejde med A160, der giver hende selv vigtig sparring, og de terminale patienter den vigtige ro i deres sidste tid.

»Det er ofte mig, som tager første besøg hos en borger, der blevet terminalerklæret, og som endnu ikke er kendt i plejen, for at finde ud af, hvad der er vigtigt for borgeren, og hvor vi skal sætte ind med indsatsen. Ellers er det jo de faste sygeplejersker, der kommer i hjemmene. Men der er kun mig i denne funktion, så jeg bruger meget A160 til sparring, hvis jeg står i en situation, jeg gerne vil tale igennem. Det er meget værdifuldt, at jeg kan ringe til dem når som helst, uanset om det er stort eller småt.

I hjemmesygeplejen samarbejder vi primært med den praktiserende læge omkring de terminale forløb. De praktiserende læger er både kompetente og prioriterer også gerne disse forløb. Men af og til kan der opstå nogle ret komplekse udfordringer i de terminale forløb – eksempelvis omkring smertelindring. Her er det givtigt for os og den praktiserende læge at have muligheden for at komme i dialog med A160. Med dette samarbejde kan vi ofte undgå indlæggelse.

For mig er der en følelse af en tid før og efter, A160 er kommet til. Mange borgere kom tidligere ofte fra lange forløb på Onkologisk Afdeling og følte, at de blev afsluttet fra den ene dag til den anden. De følte sig fuldstændigt i frit fald. Der manglede den sammenhæng på tværs, som vi har fået nu. Borgerne oplever, at den sygeplejerske, de ser i deres hjem, taler sammen med den ­afdeling, de er tilknyttet, og at de hurtigt kan blive ­indlagt, hvis det er nødvendigt.

Ude i kommunen føler vi os bedre klædt på til at bevare og skabe roen, når vi har haft den dialog. Og det oplever borger og pårørende særlig trygt. For mig som sygeplejerske betyder det også, at jeg føler mig endnu bedre klædt på i mødet med de terminale patienter.

Det vigtigste formål på tværs af sektorerne er at skabe mest muligt ro til vores alvorligt syge borgere. De fleste ønsker at dø derhjemme og har et stort ønske om at undgå indlæggelser. Og det er netop her, jeg mærkbart oplever styrket dialog og samarbejde med A160.«