Neoadjuverende kemoterapi forbedrer tilsyneladende ikke overlevelsen ved blærekræft

Da klokken rundede midnat 31. december 2012, ændrede vi i Danmark retningslinjer for behandling af blærekræft.

Fra at have behandlet patienter med blærekræft med spredning til blærens muskel med udelukkende et kirurgisk indgreb gik læger over hele landet over til at behandle med neoadjuverende kemoterapi, altså kemoterapi før det kirurgiske indgreb, til patienter under 76 år.

Faktisk havde studier allerede i 1980’erne og op gennem 1990’erne vist, at denne tilgang til behandlingen kunne forlænge overlevelsen og reducere risikoen for tilbagefald, men vi var i Danmark tilbageholdende med at tage den nye behandlingstilgang til os, blandt andet fordi både udredningen og anden behandling af blærekræft havde ændret sig siden da.

»Megaærgerligt og deprimerende«

Nu viser et nyt studie, at det faktisk heller ikke har gjort det store at tilføje neoadjuverende kemoterapi til behandlingen af blærekræft med spredning til blæremusklen.

Det er da megaærgerligt og deprimerende, at vi nu kan se, at det tilsyneladende ikke har hjulpet noget som helst at indføre kemoterapi i behandlingen

Jørgen Bjerggaard Jensen, overlæge, Aalborg UH

Siden 1. januar 2013 og i perioden, indtil Medicinrådet godkendte immunterapi, havde danske patienter med blærekræft ikke opnået længere overlevelse, længere progressionsfri overlevelse eller mindre grad af tilbagefald efter kirurgi, og det er skuffende.

»Det er da megaærgerligt og deprimerende, at vi nu kan se, at det tilsyneladende ikke har hjulpet noget som helst at indføre kemoterapi i behandlingen. Det er jo muligt, at det har hjulpet enkelte patienter, men ikke nok til at vise nogen tendens for hele gruppen af patienter. Og om noget har nogle patienter bare haft flere bivirkninger. Det gør selvfølgelig, at vi nu ser på, om vi skal ændre behandlingsvejledningen igen,« siger en af forskerne bag studiet, lærestolsprofessor og overlæge i urinvejskirurgi ved Aarhus Universitetshospital Jørgen Bjerggaard Jensen.

Forskningen er offentliggjort iScandinavian Journal of Urology.

Ved indførelsen af den nye behandlingstilgang besluttede Jørgen Bjerggaard Jensen sammen med sine kolleger i Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe (DMCG) for blærekræft at undersøge, om den også havde den forventede positive effekt på patienternes overlevelse og risiko for tilbagefald.

Til formålet indhentede de data på danske patienter med blærekræft i perioden fra 2010 til 2015, altså fra tre år op til ændringen i behandlingen til tre år efter ændringen i behandlingen.

I alt blev 851 patienter behandlet for blærekræft med spredning til blæremusklen, men i studiet har forskerne ekskluderet blandt andre patienter med dårlig nyrefunktion.

Efter eksklusion sammenlignede forskerne udfaldet for 391 patienter fra før indførelsen af den nye behandling med neoadjuverende kemoterapi med 352 patienter fra perioden efter indførelsen af behandlingen.

Forskerne sammenlignede overlevelse, progressionsfri overlevelse og tilbagefald mellem de to grupper.

Risikoen for tilbagefald ligger normalt på 50 pct. ved behandling med operation for blærekræft med spredning til blæremusklen.

»Faktisk troede mange af os, at det bare var et spørgsmål om at bevise, at den nye behandling var bedre end den gamle. Vi havde jo set fra tidligere studier, at det forholdt sig sådan,« forklarer Jørgen Bjerggaard Jensen.

Ny behandling havde ingen effekt

Resultatet af studiet var dog en nedslående affære.

Både når det kom til overlevelse, progressionsfri overlevelse og tilbagefald, var der ingen forskel mellem de to behandlinger.

Lidt flere patienter havde i den tidlige periode tilbagefald med spredning til lymfeknuderne, mens lidt flere patienter i den sene periode havde tilbagefald med spredning til organerne som første sted.

Vi er i en form for limbo, fordi immunterapi nu er ved at blive indført i behandlingen også, men vi endnu ikke ved, hvad vi kan forvente af den form for behandling

Jørgen Bjerggaard Jensen, overlæge, Aalborg UH

Ifølge Jørgen Bjerggaard Jensen giver det god mening, idet det er velkendt, at kemoterapi virker bedst mod kræft i lymfeknuderne.

Selv om kemoterapi altså fjernede sygdom i de lokale lymfeknuder, beskyttede den tilsyneladende ikke mod spredning til organerne og havde dermed ingen effekt på overlevelsen eller de andre målte parametre.

Behov for skrappere kemoterapi

Ifølge Jørgen Bjerggaard Jensen kan der være en naturlig forklaring på, at forskerne ingen forskel fandt mellem de to behandlinger.

I de studier, der tilbage i 1980’erne og 1990’erne viste en forskel, benyttede læger kemoterapi med metotrexat, vinblastin, adriamycin og cisplatin (MVAC), mens man i Danmark har benyttet den mildere kemoterapi med en kombination af gemcitabine og cisplatin (GC).

Valget af GC skyldes, at denne form for kemoterapi kommer med lidt færre bivirkninger.

De færre bivirkninger ser dog ud til også at komme med ringere effekt.

»Selvfølgelig er det rart, at patienterne har færre bivirkninger, men det virker til, at vi i stedet for GC enten kunne have undladt at give patienterne noget eller nok snarere kunne have valgt den mere bivirkningstunge, men også mere effektive MVAC,« siger Jørgen Bjerggaard Jensen.

Han uddyber, at de danske urinvejsonkologer nu diskuterer, om man skal skifte behandling fra GC tilbage til MVAC og derigennem håbe på bedre effekt af neoadjuvant kemoterapi.

»Vi er i DMCG’en for blærekræft blevet enige om, at kan en patient tåle MVAC, skal han eller hun også tilbydes denne form for kemoterapi frem for det, som vi har benyttet hidtil. Men vi er også i en form for limbo, fordi immunterapi nu er ved at blive indført i behandlingen også, men vi endnu ikke ved, hvad vi kan forvente af den form for behandling,« siger Jørgen Bjerggaard Jensen.

Andre lande får indblik i studiet

Jørgen Bjerggaard Jensen siger, at han er glad for, at vi i Danmark har muligheden for at lave denne type studier, der ikke bare kan informere de danske onkologer, men også kolleger rundt om i verden.

I Sverige har man for eksempel ønsket at lave en lignende undersøgelse, men det har ikke været muligt, fordi man ikke har indført behandlingen med neoadjuverende kemoterapi på nationalt plan på samme tid.

I Norge indførte man tidligere end i Danmark den neoadjuverende behandling med kemoterapi til patienter med blærekræft med spredning til blæremusklen. Hos vores nordiske naboer begyndte man også med GC, men er siden gået tilbage til MVAC, blandt andet med begrundelsen, at de tidligere studier netop er udført med MVAC.

»Med vores data kan vi nu fortælle vores kolleger i Norge, at det formentlig er det rigtige at gøre, da der tilsyneladende ikke er nogen stor effekt ved at give neoadjuverende kemoterapi, hvis man gør det med GC,« siger Jørgen Bjerggaard Jensen.