MR til diagnostik af prostatacancer presser sygehusenes kapacitet – og åbner op for private aktører

Hjertet i den nystartede billeddiagnostiske klinik Progardia i Middelfart er to rum. I det ene står en syv ton tung 3 Tesla MR-scanner. I det andet står, hvad der ved første øjekast ligner et avanceret gynækologisk leje. MR-scanneren bruges til at udføre multiparametriske MR-scanninger (mpMRi) af prostata og til helkropsscanninger. Hvis scanningen af prostata får klinikkens radiolog til at mistænke prostatakræft, kan patienten tilbydes at få lavet en steril biopsi via mellem­kødet, en såkaldt transperineal biopsi, hvor klinikkens urolog vejledt af MR-scanningen og ultralyd udtager to-tre vævsprøver fra det mistænkte område i prostata.

»Vi vil årligt kunne levere op til 4.000 MR-scanninger,« fortæller Progardias stifter og adm. direktør, Niels Thagaard, og tilføjer, at virksomheden arbejder efter de faglige retningslinjer, som Dansk Prostata Cancer Gruppe (DaProCa) står bag.

Bump på vejen

Progardias eksistensgrundlag er baseret på en stigende faglig erkendelse af, at der er behov for diagnostiske redskaber, som med større præcision end nu kan stille mere præcise diagnoser af de mænd, som skal udredes for prostatacancer. De nationale ­kliniske retningslinjer for diagnostik af prostatacancer har siden oktober 2019 betydet, at en stor del af de ca. 10.000 mænd, der hvert år får foretaget en ultralydsvejledt biopsi af prostata på grund af forhøjet PSA (prostataspecifikt antigen), nu først skal have foretaget en indledende MR-scanning – hvilket igen skal ­muliggøre færre og mere målrettede biopsier.

I sin årsrapport for 2019 skriver Dansk Prostata Cancer Gruppe (DaProCa): »Det kliniske dilemma med overdiagnosticering af klinisk ube­tydende kræfttilfælde forventes dog i nær fremtid markant nedbragt ved introduktion af diagnostisk MR-scanning forud for eventuel biop­tering.«

Men tre ting står i vejen for den nye strategi for omlægning af ­prostatacancerdiagnostikken i Danmark: Før det første vil sygehusenes kapacitet af 3 Tesla MR-scannere til at lave de avancerede mpMRi-scanninger blive hårdt presset, hvis tusinder af mænd årligt skal undersøges med teknikken. For det andet er antallet af radiologer, som har de nødvendige kompetencer til at vurdere scanningerne, for lavt, og der er et efterslæb på at få uddannet flere radiologer til opgaven. For det tredje er der tilsvarende mangel på urologer med de nødvendige kompetencer til at udføre nye og mere skånsomme former for bioptering.

Vi laver ikke screening. Vi gør det, som står i guidelines. Det, der foregår her, er det, som DaProCa siger er det rigtige

Niels Thagaard, stifter og adm. direktør, Progardia

Og her kommer Progardia ind i billedet med et tilbud til regionerne om at give en hånd med udredning af deres prostatacancerpatienter. Ifølge Niels Thagaard arbejder virksom­heden aktuelt på at få samarbejdsaftaler på plads med regionerne.

»Progardia ønsker et samarbejde med det offentlige sygehus­væsen. ­Vores mål er de samme: at flest mulige mænd får den bedst mulige udredning for prostatacancer. Et samarbejde med Progardia hindrer ikke udbygningen af den offentlige MR-kapacitet til prostatacancerdiagnostik, men vil tværtimod kunne være en buffer for den offentlige MR-kapacitet. Desuden vil vi hellere end gerne samarbejde med de ­enkelte afdelinger om forskningsprojekter,« siger Niels Thagaard, der i mere end 20 år har stået i spidsen for billeddiagnostiske virksomheder.

»Vi bidrager også gerne med hjælp til uddannelse af radiologer til beskrivelse og indtegning af scanninger og med hjælp til uddannelse af urologer til transperineal biop­tering, hvis der skulle være et ønske om det.«

Nej tak

Progardia kalder sig på sin hjemmeside for ‘Danmarks første private billeddiagnostiske klinik i stand til at foretage komplet udredning af prostatacancer efter aktuelle guidelines’. Klinikken åbnede 1. februar i år, men på sit møde i september sidste år var DaProCas bestyrelse bekendt med, at den private klinik var på vej:

»Der er bred enighed i gruppen om, at den fremtidige MR-kapacitet skal ligge i det offentlige sygehusvæsen, og at MR-prostata på det individuelle niveau nødvendigvis hviler på en multidisciplinær tilgang og derfor ikke hører hjemme i privat regi. Sundhedsstyrelsen har principielt ingen indvendinger mod ­etablering af et privat MR-center eller lignende, så længe specialeplanerne ­overholdes,« fremgår det af referatet fra DaProCas bestyrelsesmøde i september.

Derfor er Progardias tilbud om at hjælpe regionerne med scanninger og bioptering ikke et tilbud, som hverken DaProCa eller gruppens formand, professor Michael Borre fra Aarhus Universitetshospital, ønsker, at regionerne skal gøre brug af. ­Michael Borre mener principielt ikke, at så centrale dele af det diagnostiske forløb for prostatacancer skal overgå til private virksomheder.

»Regionerne må indse, at vi bliver pustet i nakken af private aktører. Det kompetenceløft, vi skal have på de offentlige klinikker, får vi ikke, hvis vi udliciterer dele af kræftpakkeforløbet til private udbydere. Det vil give unødvendige sektorovergange, underminere kompetencer og økonomi i det offentlige sundhedsvæsen og forstyrre de arbejdsgange, som sikrer, at vi kan overholde behandlingsgarantier og kræftpakkeforløb,« siger Michael Borre.

Kim Jensen er overradiograf og MR-specialist på Progardia. Han har de seneste 20 år vekslet mellem ansættelser i det private erhversliv og på Kolding Sygehus, senest som af­delingsradiograf for MR-scanning og karintervention.Foto: Alex Tran

Håb om hurtigere implementering

Han bad allerede i 2019 styregruppen for DCCC, Danish Comprehensive Cancer Center, om hjælp til at få indarbejdet nye europæiske guidelines for prostatacancerdiagnostik i de danske guidelines. Michael Borre mener, at Progardia og andre private virksomheders indmarch skal ses i lyset af, at implementeringen af retningslinjens omfattende omlægninger nødvendigvis må ske gradvist under en udfasning af den tidligere gyldne standard, hvilket i princippet ikke kan ske for hurtigt.

»Vi havde i DaProCa håbet på en større og hurtigere udrulning af de nye guidelines. Derfor ærgrer det os selvfølgelig, når vi hører om kapacitets­problemer, som bremser processen. Det er mit indtryk, at der overalt i landet arbejdes på, at patienterne skal kunne få de samme undersøgelser, som retningslinjerne lægger op til. Men for at nå det mål skal regionerne ressourcemæssigt bevilge, hvad det koster,« siger ­Michael Borre.

Han siger, at der skal frigøres MR-scanningskapacitet, at radiologer skal frigøres til at se på scanningsbillederne, og at der skal efteruddannes radiologer. COVID-19 kom i den forbindelse i vejen for en gruppe danske radiologers uddannelse i Nijmegen i Holland, hvor man nu i stedet er i gang med at afvikle uddannelsen nationalt. En ny strategi kræver altså en stor indsats, men er nødvendig at prioritere, mener ­Michael Borre.

»Vi vedgår, at implementeringen af den nye MR-scanningsbaserede strategi er en stor opgave, men hvis den unødigt trækkes i langdrag, går det ud over hensynet til patienterne – og der er som sagt en oplagt stor kommerciel interesse i den nye diagnostiske strategi,« siger han.

Screening?

Michael Borre ser Progardias tilbud om udredning for prostatacancer som en screening.

»Det er grundlæggende en klinik, som laver screening for prostatacancer af mænd, der kommer ind lige fra gaden. Der er ingen evidens for, at en sådan strategi virker efter hensigten, hvorfor det ikke anbefales i de landsdækkende retningslinjer. Nationale screeningsprogrammer hører under Sundhedsstyrelsen og ikke kommercielle privatklinikker,« siger Michael Borre og understreger, at han udtaler sig på vegne af DaProCa.

Niels Thagaard afviser, at Progardia laver screening af patienter.

»Vi laver ikke screening. Vi gør det, som står i guidelines. Det, der foregår her, er det, som DaProCa siger er det rigtige,« siger Niels ­Thagaard, og påpeger, at DaProCas egne medlemmer i de kliniske retningslinjer for ‘Screening & tidlig detektion af prostatacancer’ fra oktober 2020 skriver, at mere end 90 pct. af diagnoserne for prostatacancer i 2019 blev stillet på baggrund af opportunistisk PSA-screening.

Det kompetenceløft, vi skal have på på de offentlige klinikker, får vi ikke, hvis vi udliciterer dele af kræftpakke­forløbet til private udbydere

Michael Borre, professor på Aarhus Universitetshospital og formand for DaProCa

Læge og ph.d. Lars Ploug Boesen, Afdeling for Urinvejssygdomme på Herlev Hospital, har i mere end 10 år arbejdet på at udvikle og raffinere brugen af MR til prostatacancerdiagnostik. Sammen med kollegaen Nis Nørgaard og radiolog Vibeke Løgager har han bl.a. været med til at dokumentere, at MR ved mistænkt prostatacancer kan bruges til at frikende mænd uden aggressiv sygdom samt reducere antallet af unødige biopsier med 30-40 pct. og dermed også risikoen for infektion, blødning og smerte i forbindelse med biopsien. Ikke desto mindre er biopsier fortsat en del af den diagnostiske pakke, påpeger Lars Ploug Boesen.

»Skal vi tage en biopsi, hvis MR ikke viser noget? Ja, det anbefaler de europæiske guidelines, at vi gør i de tilfælde, hvor den kliniske mistanke er tilstrækkelig høj. Ud fra den viden, vi har i dag, tør vi ikke sige, at MR uden biopsi altid er sikker nok,« siger Lars Ploug Boesen.

Årsagen til behov for biopsier er, at MR-resultater ikke altid er entydige.

»MR er et tveægget sværd. Fredelige små tumorer, som kommer med alderen, ser vi ikke på MR. Dem ­behøver vi ikke finde, og vi overser dem gladeligt. Men i 5-10 pct. af de tilfælde, hvor resultaterne af MR ikke tyder på kræft, er der alligevel en betydningsfuld tumor. Derfor kombinerer man altid MR-scanningen med andre kliniske faktorer som PSA-tallet, familiær historik og lignende,« siger Lars Ploug Boesen.

Skeptisk over for udlicitering

Når patienten skal biopteres, er målet så få og så skånsomme stik, som det er muligt. Her er de sterile transperineale biopsier, som Progardia som et af få steder i landet anvender, en effektiv metode til at reducere infektioner efter biopsi.

»Transperinale biopsier er ikke kommet så langt endnu i Danmark. Hvis biopsierne laves vejledt af MR og ultralyd kombineret, er metoderne overordnet set diagnostisk lige gode. Rent lavpraktisk kræver den transperineale metode dog ofte mere udstyr og er mere tidskrævende,« siger Lars Ploug Boesen.

Han er enig i, at private aktører kan have betydning som ekstra kapacitet ved spidsbelastningsperioder i det offentlige sygehusvæsen inden for andre sygdomme, men er skeptisk over for en generel udlicitering af dele af forløbet til private aktører inden for prostatacancerdiagnostik.

»Fagligt er der bred enighed om at styrke paradigmeskiftet til MR i offentligt regi ved at sikre uddannelse af urologer og radiologer og sikre den nødvendige scannerkapacitet. Medmindre at det f.eks. er muligt at afholde fælles tværfaglige konferencer, som sikrer den nødvendige feedback og kvalitetssikring, er outsourcing af dele af det diagnostiske forløb ikke en god idé,« siger Lars Ploug Boesen.

Stifter af og adm. direktør for Progardia Niels Thagaard er klar til at lave fleksible samarbejdsaftaler med regionerne. Ifølge Niels Thagaard arbejder klinikken efter Dansk Prostata Cancer Gruppes guidelines.Foto: Alex Tran

Sammen med Vibeke Løgager står Lars Ploug Boesen i spidsen for et nationalt obligatorisk basiskursus for implementeringen af MR-scanning før biopsi. Kurset afholdes til efteråret, henvender sig til radiologer, urologer, patologer og onkologer og skal sikre fælles forståelse for arbejdsgangene og patientens vej gennem det diagnostiske forløb.

Aftaler med regionerne

På Progardia i Middelfart er direktør Niels Thagaard på trods af modstanden fortsat optimistisk.

»Jeg bliver ved med at søge et samarbejde med det offentlige. Desto længere sygehusene kommer med udviklingen af prostatacancer­diagnostik, og jo mere de kan, desto flere opgaver vil vi kunne tage os af,« siger Niels Thagaard.

Han anerkender, at dialogen med regionerne om mulige samarbejds­aftaler har været krævende i de første måneder af klinikkens eksistens.

»Vi har forståelse for, at ting tager tid, og har aktuelt drøftelser med ­enkelte regioner om et muligt samarbejde. Situationen vil ændre sig til det bedre for os, efterhånden som flere bliver bekendt med, hvad vi kan bidrage med, og vi får lavet for­maliserede samarbejdsaftaler med én eller flere regioner,« siger Niels Thagaard.