Mange patienter med mistænkt prostatakræft har ikke adgang til den bedste diagnostik

Selvom han selvfølgelig var bekymret, havde den 44-årige mand med bopæl i Region Midtjylland alligevel overskud til at sætte sig ind i de faglige anbefalinger, inden han i november sidste år mødte op til sin tid i ambulatoriet på urologisk afdeling. Hans forhøjede PSA-tal kombineret med de øvrige symptomer og hans relativt unge alder kunne være tegn på en mere aggressiv form for prostatacancer, havde lægen fortalt ham.

»Jeg bad derfor om at få en MR-skanning, som det blev anbefalet til yngre mænd på grund af risikoen for at have en mere aggressiv cancer. Det kunne ikke lade sig gøre, var svaret begge gange, jeg bad om det. Jeg kunne ikke få en entydig forklaring på afslaget. De mente, at det nok var en bagatel. Derfor endte jeg med at få en biopsi foretaget med ultralyd,« siger den mandlige patient, der efter eget ønske optræder anonymt, men redaktionen er bekendt med hans navn og hospitalsafdeling.

Vi får rigtig mange henvendelser fra medlemmer, der ikke kan få tilbudt den MR-skanning, som retningslinjerne beskriver

Tonny Clausen, formand, PROPA

Udover at manden i dag, knap et år efter, stadig er uforstående overfor, at han fik afslag på en MR-skanning, som aktuelt er den bedste metode til diagnostik af prostatacancer, så endte han efterfølgende med også at blive en del af den kedelige statistik på flere hundrede mænd, der årligt ender i en hospitalsseng med blodforgiftning efter biopsi af prostata.

Hvordan det så gik den 44-årige mand, vender vi tilbage til i slutningen af denne artikel.

Store regionale forskelle

Selv om det siden foråret 2019 har været en del af de europæiske og danske guidelines, at patienter med mistænkt prostatakræft bør kunne tilbydes biopsi af prostata, som er baseret på en MR-undersøgelse, er der fortsat store regionale forskelle på, om det rent faktisk sker.

Kræftens Bekæmpelses direktør, Jesper Fisker, og formanden for Prostatakræftforeningen PROPA, Tonny Clausen, skrev i marts i år til direktørkredsen i Danske Regioner for at gøre opmærksom på, at de blev kontaktet af et stigende antal mænd, der undrede sig over, at de hospitaler, som de var henvist til, ikke kunne tilbyde dem udredning for prostatacancer ved hjælp af MR-skanning.

PROPA’s formand, Tonny Clausen, mener, at det er afgørende, at patienter med prostatakræft kan få en ensartet behandling af højeste kvalitet, uanset hvor i landet de bor. Derfor bør de landsdækkende kliniske retningslinjer på området løbende opdateres, og hurtigst muligt implementeres.

»Vi får rigtig mange henvendelser fra medlemmer, der ikke kan få tilbudt den MR-skanning, som retningslinjerne beskriver. Ofte står de i en situation, hvor de lige har fået at vide, at de måske har en kræftsygdom. Så kan det være svært at stille krav. Mit råd til dem er, at de skal blive ved med at presse på og sige, at de er omfattet af behandlingsgarantien og derfor skal henvises til et privathospital, hvis det offentlige hospital ikke kan give dem den undersøgelse, de skal have. Jeg er bekendt med, at nogle efterfølgende er blevet henvist til MR-skanning på et privathospital,« siger Tonny Clausen.

Sundhedsdirektør erkender problemer

Svaret fra direktørkredsen i Danske Regioner kom 18. august. Her skriver sundhedspolitisk direktør Erik Jylling til Kræftens Bekæmpelse og PROPA, at arbejdet med at indføre de nye kliniske retningslinjer har høj prioritet i regionerne, og at ‘alle regioner er godt i gang’. Men der er problemer, erkender Erik Jylling:

Læs også:

Prostatacancer: Regionsrådspolitikere kræver redegørelse for aldersgrænser ved adgang til bedste diagnostik

Lang vej endnu til en national MR-diagnostik af prostatacancer

Leder: Hvis det var brystkræft, var der rullet hoveder

»Implementering af de nye kliniske retningslinjer er dog en omfattende opgave for regioner og hospitaler, da det kræver omlægning af eksisterende arbejdsgange, indkøb af nyt udstyr og videreuddannelse af eksisterende medarbejdere. Det gælder særligt kravet om MR-skanning forud for biopsi, hvor der skal findes veje til at øge skanningskapaciteten, der i forvejen er presset. (…) På nuværende tidspunkt er de nye retningslinjer implementeret og anvendes i Region Hovedstaden. Forventningen er, at retningslinjerne vil være fuldt ud implementeret i de andre regioner i løbet af 2022,« skriver Erik Jylling i svaret.

Mange gevinster ved MR

De nye kliniske guidelines udspringer af et fagligt ønske om at forbedre diagnostikken af de mere end 10.000 mænd, der årligt undersøges for prostatacancer i Danmark: Brug af MR skal give en mere præcis ­diagnostik af prostatakræft, dels ved at udelukke cancer, dels ved at reducere over­diagnosticering af mindre betydningsfulde tumorer.

Den tredje væsentlige gevinst ved at kunne tilbyde MR til alle relevante patienter med mistænkt prostatacancer er, at biopsier kan foretages med langt større præcision, når urologen kan navigere efter en MR-skanning, som er fusioneret med ultralyd.

Radiologer og urologer anerkender, at den hidtil anvendte gyldne standard med ultralydsvejledt biopsi af prostata ikke er velegnet til at skelne mellem raskt væv og cancervæv, at den giver langt større diagnostisk usikkerhed, risikerer at sende patienten hjem med et falsk negativt svar og dermed i værste fald kan forsinke en kræftdiagnose og reducere muligheden for, at patienten kan tilbydes helbredende behandling.

En fjerde gevinst ved generel brug af MR til diagnostik af prostatacancer er, at mange mænd med ingen eller ubetydelig cancer kan spares for biopsitagning via endetarmen, som ellers risikerer at påføre dem en blodforgiftning.

Forskningsresultater fra bl.a. Herlev Hospital har tidligere vist, at op imod halvdelen af de godt 5.000 mænd, der årligt får lavet en prostatabiopsi, kan spares for en ubehagelig og risikabel biopsi, hvis MR bruges systematisk til diagnostik.

Omkring 6 pct., dvs. ca. 300 mænd årligt, indlægges inden for en uge efter biopsi med en potentielt livstruende infektion, fremgår det af den seneste årsrapport fra Dansk Prostata Cancer Database (DaProCa). Konsekvent brug af MR-diagnostik ventes derfor tilsvarende at kunne halvere antallet af mænd, der får alvorlige infektioner efter biopsi.

Berettiget utålmodighed

Thomas Larsen er knapt så optimistisk som Erik Jylling i vurderingen af, hvornår MR-diagnostik til prostata er implementeret nationalt. Ud over at være lægelig direktør for Sygehus Lillebælt er Thomas Larsen desuden formand for det nationale behandlingsfællesskab for prostatacancer.

Ja, det er træls, at kapaciteten ikke er på plads endnu, men der er desværre ingen ‘quick fixes’ i denne proces

Thomas Larsen, formand, Det nationale behandlingsfællesskab for prostatacancer

De i alt seks behandlingsfællesskaber på kræftområdet er nedsat af Danske Regioner for at sikre udvikling, ensartet kvalitet og optimal kapacitetsanvendelse på tværs af landet.

Det nationale behandlingsfællesskab på prostatacancerområdet arbejder aktuelt netop med en national implementering af den MR-skanningsbaserede diagnostiske strategi, som er en central del af de kliniske retningslinjer.

Thomas Larsen vurderer, at der vil gå yderligere to år, før MR-diagnostikken er helt på plads i hele landet.

»Jeg anerkender, at patienterne har en berettiget utålmodighed, men vi er der ikke endnu. Der arbejdes hårdt på sagen i regionerne, men det er en meget kompliceret og dyr omstilling, vi er i gang med. Der skal indkøbes nyt udstyr og indarbejdes nye rutiner på afdelingerne. Radiologer skal uddannes til at vurdere MR-billeder af prostata, og urologer til at tage biopsier ud fra fusionerede MR- og ultralydsbilleder,« siger Thomas Larsen.

»Ja, det er træls«

Danske Regioner, de faglige selskaber og radiologisk og urologisk afdeling på Herlev og Gentofte Hospital står i løbet af efteråret for en tværfaglig grunduddannelse i MR-skanning af prostata forud for biopsi, som henvender sig til radiologer, urologer, patologer og onkologer på landets hospitaler. Det første kursus blev afviklet i denne uge.

»Hvornår implementeringen af de nye guidelines er på plads, vil variere fra region til region. Min vurdering er, at vi vil have fuld national implementering i efteråret 2023,« siger Thomas Larsen, der ligesom alle andre havde håbet på en hurtigere udrulning af brugen af MR-skanninger ved mistænkt prostatacancer.

»Ja, det er træls, at kapaciteten ikke er på plads endnu, men der er desværre ingen ‘quick fixes’ i denne proces. Der har aldrig været aftalt nogen egentlig deadline for, hvornår de nye retningslinjer skulle være på plads. I betragtning af, at COVID-19 kom på tværs i mere end et år, mener jeg ikke, at vi har været for langsomme. Behandlingsfællesskabet har arbejdet intensivt på at sikre ressourcerne til en ensartet national implementering af den nye diagnostiske strategi,« siger Thomas Larsen.

Endte med selv at betale for MR

Den 44-årige mand med bopæl i Region Midtjylland, der i indledningen af denne artikel fik afslag på en MR-skanning af lægerne og derfor fik foretaget en biopsi baseret på ultralyd, endte som tidligere beskrevet med at blive indlagt som følge af alvorlig blodforgiftning.

»På fjerdedagen efter biopsien fik jeg det virkelig dårligt, og jeg endte med at blive indlagt fem dage. Biopsien fandt cancerceller på én nål, og det blev efterfølgende bekræftet ved en MR-skanning, som jeg købte mig til på et privathospital,« fortæller han.

Selv om den 44-årige var stærkt utilfreds med ikke at få den MR-skanning, som han mente sig berettiget til, har han i dag et udmærket forhold til den urologiske afdeling og til sin kontaktlæge.

»Jeg har den mildeste og langsomst voksende form for cancer, så jeg er i ‘active surveillance’, hvor jeg bliver fulgt med hyppige kontroller,« fortæller han.

Sådan forbedrer MR-skanning urologens arbejde

Når radiologen har vurderet MR-skanningsbillederne, indtegnes prostata (blå linje), og det område, hvor der kan være cancer (rosa linje). I forbindelse med at urologen skal tage nålebiopsier af prostata (grøn streg), kan urologen fusionere MR-billedet og de førnævnte indtegninger med ultralydsbilledet. Nålebiopsierne kan herefter udføres med betydelig større træfsikkerhed, end hvis de alene blev taget guidet af et ultralydsbillede. Samtidig vil urologen oftest kunne nøjes med at tage 2-3 nålebiopsier, i modsætning til de 10-12 nålebiopsier, som typisk tages i forbindelse med den hidtidige rent ultralydsbaserede biopsiform. Ud over at brugen af MR giver patienten færre gener, har det yderligere den positive gevinst, at risikoen for alvorlige infektioner efter biopsien reduceres betydeligt. Ved at forestille sig ultralydsbilledet uden de farvede indtegninger kan man som læser få et indblik i urologens arbejdsbetingelser ved ultralydsvejledt biopsi uden MR. – Foto: Region Sjælland.