Danske kirurger bliver ved med at rykke grænserne for fast track-kirurgi

Det begyndte i 1990’erne, da professor og overlæge Henrik Kehlet, dengang på Hvidovre Hospital, nu på Enhed for Kirurgisk Patofysiologi ved Rigshospitalet, stillede sig selv de simple spørgsmål: Kan alle operationer udføres ambulant? Og hvis ikke – hvorfor er patienten på hospitalet?

Formålet var ikke at spare tid og penge, men at hjælpe patienter til hurtigere at komme sig og reducere risiko for komplikationer. Årsagen var meget simpel. Jo hurtigere en patient kommer tilbage på benene og hjem, desto hurtigere foregår restitutionen, mens langvarige hospitalsindlæggelser kan være forbundet med risici for komplikationer og yderligere sygdom. Langvarige indlæggelser koster endvidere sundhedsvæsenet og samfundet dyrt.

De tanker, som lægerne på Hvidovre Hospital gjorde sig dengang i 1990’erne, ledte til kliniske forsøg, som skulle vise sig at ændre tilgangen til perioperativ behandling i hele verden. Konceptet ‘fast track-kirurgi’ blev født (også omdøbt til ‘Enhanced recovery – ERAS’), og hospitaliseringsbehovet efter operationer for alt fra tyktarmskræft til brystrekonstruktioner faldt dramatisk. Samtidig oplevede patienterne hurtigere at komme tilbage til en normal hverdag, ligesom risikoen for medicinske komplikationer blev betydeligt reduceret.

Resultaterne har medført, at konceptet fast track-kirurgi i dag er globalt inden for stort set alle operationer

Henrik Kehlet, professor og overlæge, Enhed for Kirurgisk Patofysiologi ved Rigshospitalet

Der er nu gået mere end 25 år, siden Henrik Kehlet revolutionerede tilgangen til patienter i forbindelse med kirurgi, men det betyder ikke, at de danske læger og forskere hviler på laurbærrene. Tværtimod. I dag holder lægerne på Rigshospitalet fortsat øjnene på bolden og bliver ved med at optimere tilgangen til operationer. De træder også helt nye veje inden for ellers ekstremt komplekse kirurgiske indgreb, hvor patienter går fra førhen at have ligget i flere uger på hospitalet efter en operation til i dag kun at have behov for få dage til at komme sig.

»Udgangspunktet var, at jeg dengang for omkring 30 år siden så nogle patienter, som fik alvorlige komplikationer, på trods af at vi under operationen gjorde alt teknisk rigtigt og fulgte de gældende retningslinjer. Det fik mig til at stille spørgsmålene: Hvorfor er operationspatienten stadig på hospitalet i dag, og hvad er det, vi ikke kan kontrollere? Spørgsmålene ledte til udvikling af en multimodal tilgang til behandling af patienter før, under og efter operationen for komme tættere på den ‘smertefri og risikofri operation’. Det var begyndelsen på fast track-kirurgi,« fortæller Henrik Kehlet.

Skar tre fjerdedele af indlæggelsesperioden

Den multimodale tilgang betød mange overvejelser og justeringer i forhold til at håndtere blandt andet patientens fysiske stressrespons på operationen, fokus på korrekt væskebehandling, fokus på smertebehandling, reduktion i risikofaktorer for blodpropper, blod- og anæmikontrol samt fokus på patientens mentale velbefindende. Det var ikke længere nok at operere patienten og så håbe på det bedste. Alle forudsætninger for succes skulle med overlæg være på plads.

Inden for hvert deres område har kirurgerne Jens Højvig, Henrik Kehlet og Christian Bonde været med til at udbrede og forfine fast track-kirurgi. Kehlet stod bag de oprindelige principper, Bonde har været med til at revolutionere tilgangen i forbindelse med brystrekonstruktioner, og Højvig forsøger at skubbe til grænserne for kirurgi ved hoved-hals-kræft.Foto: Joachim Rode

Nogle af hjørnestenene i fast track-kirurgikonceptet er blandt andet tidlig mobilisering af patienten for at undgå risiko for lungekomplikationer, blodpropper samt tab af muskelmasse. Ligeledes bliver patienter på forhånd orienteret om, hvad de eksempelvis kan forvente af smerte og indlæggelsestid efter det kirurgiske indgreb og efter udskrivelse. Det minimerer utryghed og misforståelser. Smertebehandlingen er også blevet betydeligt optimeret ved fast track-kirurgi.

»Imidlertid handler det ikke bare om at blive rask på hospitalet, men også om at blive hurtigere rask efter udskrivelse. Vi plejer at sige: ‘først bedre og så hurtigere’,« siger Henrik Kehlet.

Konceptet afprøvede de danske kirurger i midten af 1990’erne i forbindelse med mindre operationer som galde- og brokkirurgi til at starte med, før Henrik Kehlet etablerede et klinisk forsøg med patienter med tyktarmskræft. Resultatet af det studie blev publiceret i The Lancet, hvor forskerne og lægerne kunne vise, at et målrettet fokus på multimodal fast track-kirurgi kunne nedbringe hospitaliseringsbehovet efter en operation for tyktarmskræft fra de sædvanlige 10 til 12 dage til blot to til tre dage. Resultatet vakte øjeblikkelig genklang over hele verden.

»Konceptet har resulteret i enorme gevinster i forhold til at nedbringe hospitalsindlæggelsestiden samt risikoen for blodpropper, infektioner, lungebetændelse, medicinske komplikationer og kognitive forstyrrelser. Resultaterne har efterfølgende medført, at konceptet fast track-kirurgi i dag er globalt inden for stort set alle operationer,« fortæller Henrik Kehlet.

Revolutionerede brystrekonstruktioner

Et af de områder, hvor fast track-kirurgien har ført til store ændringer – og store forbedringer – er inden for brystrekonstruktioner efter brystkræft, hvor kirurgen rekonstruerer et nyt bryst ud af væv fra kvindens mave. Ved denne type operation flyttes kvindens mavedelle som en fri lap op til brystet, og kirurgen genetablerer blodforsyningen. Derved får kvinden et levende, varmt bryst.

Om fast track-kirurgi

Fast track-kirurgi handler helt grundlæggende om at behandle patienten optimalt på alle tidspunkter før, under og efter en operation. Det betyder, at fagfolk på tværs af specialer er med til at udarbejde behandlingsprotokoller, så alle aspekter af indsatsen er med til at få patienten hurtigere og sikrere gennem et operationsforløb. Professor Henrik Kehlet fra Enhed for Kirurgisk Patofysiologi var for 30 år siden initiativtager til at udvikle fast track-principperne og udbrede dem til hele verden.

I begyndelsen af 00’erne mødtes Henrik Kehlet med kirurg Christian Bonde, som i dag er overlæge på Rigshospitalets Afdeling for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling. De to kirurger havde flere gange talt om, hvordan de kunne udnytte fast track-kirurgiens principper i forhold til plastikkirurgien og især til de mikrokirurgiske brystrekonstruktioner, den mest homogene gruppe af patienter med behov for mikrokirurgi. Patienter, som dengang typisk var indlagt syv til otte dage.

Indledningsvis var modstanden mod ideen dog stor på den afdeling, hvor Christian Bonde arbejdede som kirurg, og både sygeplejersker og læger mente ikke, at målet med den nye tilgang var at lave bedre behandling, men at få patienterne hurtigere ud af vagten igen. Ikke desto mindre fik Christian Bonde overbevist kollegerne om, at det var den helt rigtige vej at gå – for patienternes skyld.

»Det var lidt op ad bakke, fordi en central del af succesen med fast track-kirurgi er at få alle med om bord. Det gælder alle læger, sygeplejersker og patienterne selv. Det skal samtidig ske præoperativt, peroperativt og postoperativt, så der er meget at holde styr på, hvilket ikke kan lade sig gøre, hvis ikke alle tror på konceptet,« siger Christian Bonde.

BMI over 28 udelukker operation

Christian Bonde fortæller, at de i tilgangen til indførslen af fast track inddelte hele operationsforløbet i de nævnte tre perioder, som de adresserede individuelt.

I den præoperative periode handlede det for lægerne om at optimere patienterne og den information, som patienterne modtog inden indgrebet. Det betød blandt andet, at det blev standard, at kvinder med BMI over 28 ikke blev tilbudt operationen, da risikoen for komplikationer stiger med BMI.

»Det gør også operationen mere besværlig, når en kvinde er overvægtig. Formålet med at lægge låg over BMI var at få flere kvinder til at tabe sig, så deres sandsynlighed for en succesfuld operation ville stige, og resultaterne ville blive endnu bedre,« forklarer Christian Bonde.

Han uddyber, at mikrokirurgerne i samtalen med kvinderne i dag tager dem med på en mental rejse, hvor de får at vide, hvad der skal ske, hvem de kommer til at møde, og hvad de kan forvente. Det var de principper, som blev indført med fast track-kirurgien inden for området.

»Fordi vi har data, og fordi vi har lavet så mange af de her brystrekonstruktioner, kan jeg ret præcist fortælle kvinderne, hvordan de vil have det, når de vågner. Første dag efter operationen plejer jeg at sammenligne med 1. januar: Man kan være træt og have mest lyst til at blive i sengen. Men efter operationen er det dog vigtigt, at patienterne trods træthed bliver mobiliseret og kommer op,« siger Christian Bonde og fortsætter:

»Så længe patienterne er forberedte, klarer langt de fleste det, og allerede anden postoperative dag har de det væsentligt bedre. Deres smerte vil på førstedagen være omkring tre på en smertescore fra ét til ti. Der er meget få overraskelser. Når patienterne er bedre forberedte, bliver de heller ikke overraskede over, at de bliver udskrevet kort tid efter operationen.«

Flere tiltag efter operationen

Postoperativt lavede Christian Bonde også flere ændringer, der betød hurtigere udskrivning og hurtigere restitution. Blandt andet skar lægerne ned på antallet af kontroller af blodforsyningen til det nye bryst. Tidligere undersøgte lægerne blodforsyningen én gang i timen i tre dage, mens patienten var på hospitalet. Det antal nedbragte Christian Bonde til én gang hver anden time fra dag to til udskrivning på dag tre.

Fordi vi har data, og fordi vi har lavet så mange af de her brystrekonstruktioner, kan jeg ret præcist fortælle kvinderne, hvordan de vil have det, når de vågner. Første dag efter ­operationen plejer jeg at sammenligne med 1. januar: Man kan være træt og have mest lyst til at blive i sengen

Christian Bonde, overlæge på Rigshospitalets Afdeling for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling

Resultatet af ændringen blev, at patienterne i mindre grad fik forstyrret deres søvn, hvilket alt andet lige hjælper kroppen til at komme sig oven på en operation. Sygeplejerskerne blev også engageret i at mobilisere patienterne, da det at være sengeliggende i lang tid ikke har nogen gavnlig effekt på helingen ved en brystrekonstruktion.

Ydermere blev smertebehandlingen skærpet med fokus på at undgå at bruge opioider og i stedet benytte COX-2-hæmmere, som ingen læger på daværende tidspunkt havde brugt i forbindelse med mikrokirurgi. Problemstillingen var forinden, at ti pct. af de opererede kvinder fik blødningskomplikationer, der nødvendiggjorde endnu en operation. COX-2-hæmmere er i den sammenhæng interessante, fordi de ikke har indflydelse på blodpladerne, som eksempelvis almindelig NSAID (Ipren) har. Brugen af COX-2-hæmmere til smertebehandling af kvinder efter en brystrekonstruktion medvirkede til at reducere andelen af genoperationer på Rigshospitalet til under én pct.

Lægerne ændrede også på praksis omkring fjernelse af dræn, så drænene kunne fjernes fra patienten af en sygeplejerske, hvis der var under 50 ml væske i drænet på andendagen eller under 100 ml væske i drænet på tredjedagen.

»Inden vi ændrede tilgangen, var patienter ofte indlagt i lang tid på grund af netop drænene, fordi der herskede et forsigtighedsprincip, og mange læger lod dem sidde et par dage ekstra for at være på den sikre side. Muligheden for, at sygeplejersker kan fjerne drænene, har virkelig optimeret patientforløbet,« forklarer Christian Bonde.

Resultatet af de forskellige tiltag betød, at indlæggelsestiden ved en brystrekonstruktion faldt fra syv til otte dage til to til tre dage. Ti pct. af patienterne bliver i dag allerede udskrevet på dag to.

»Vi er kommet rigtig langt med denne patientgruppe, hvor vi er førende internationalt, og vores resultater har påvirket tilgangen til patienter i blandt andet England, Norge, Sverige og Belgien,« siger Christian Bonde.

Om mikrokirurgi:

Mikrokirurgi er kirurgi, som udføres ved hjælp af et operationsmikroskop. Målet for alle mikrokirurgiske operationer er genetablering af normal funktion og normalt udseende. Udviklingen af den mikrovaskulære karsammensyning (anastomose) har muliggjort flytning af væv fra ét område på kroppen til et andet. Dette kaldes en ‘fri lap’. En fri lap er en rekonstruktiv procedure, hvor ofte flere typer af væv fra et område udtages med bevarede arterier og vener. Lappen flyttes herefter til området, som skal rekonstrueres, og kirurgerne udfører mikrovaskulære karanastomoser, således at blodforsyningen bliver genetableret. Derved kan meget komplekse defekter, for eksempel efter fjernelse af kræftvæv, et skudsår eller åbent benbrud, lukkes i én enkelt operation.

Plastikkirurgen kan ved at transplantere hud, fedt eller muskler fra en rask del af kroppen bygge nye bryster eller ansigter, selvom områderne er blevet ødelagt i forbindelse med en kræftsygdom. Nogle patienter med hoved-hals-kræft kan have så store kræftknuder i området omkring mundhulen og kæberne, at det ikke er nok, at øre-næse-hals-kirurger fjerner kræftknuderne. Det efterlader store huller, som kræver mikrokirurgiske rekonstruktioner, hvor plastikkirurger ofte i samarbejde med tand-mund-kæbe-kirurgerne flytter væv med blodforsyning fra et andet sted på kroppen og op til hoved-hals-området. Selv ved så komplekse operationer kan patienterne med hjælp fra fast track-kirurgi komme hjem efter mindre end to uger.

Indført ved stadig mere komplicerede operationer

Succesen med fast track-kirurgi ved brystrekonstruktioner fik Henrik Kehlet og Christian Bonde til at tage erfaringen videre til en endnu mere kompleks gruppe patienter, nemlig dem med behov for operationer i forbindelse med hoved-hals-kræft.

Læge og ph.d.-studerende Jens Højvig fra Afdeling for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling på Rigshospitalet er det unge skud af forskere og kirurger, som arbejder med at implementere fast track-kirurgi inden for stadig mere komplekse operationer. Han forklarer, at når det gælder mikrokirurgiske rekonstruktioner af ansigtet efter hoved-hals-kræft, er operationen behæftet med så store fysiske og psykiske konsekvenser for patienten, at der kan være store gevinster at hente ved at optimere operationerne, så patienterne kommer så hurtigt og komplikationsfrit gennem forløbet som muligt.

Ved eksempelvis en kæberekonstruktion efter kræft, hvor kirurgen tager et stykke af en knogle fra underbenet og former en ny kæbe ud af den, skal både benet og kæben kunne bruges bagefter. Ydermere er der ved en hoved-hals-operation risiko for blokering af luftvejene, hvorfor patienter førhen altid fik trakeotomi. Problemerne inkluderer også, at patienten ikke kan spise noget efter operationen, en stor del har anden underliggende sygdom, og alle er i sideløbende kræftbehandling.

»Traditionelt har denne type operationer været forbundet med meget lange indlæggelser efterfølgende, men her har vi set på, om vi ikke kan gøre det hurtigere og bedre. Det vigtigste er, at patienterne kommer sig hurtigere og kommer hurtigere ud fra hospitalet, fordi det aldrig er positivt at være indlagt i tre uger, ligesom lange indlæggelser er forbundet med stor infektionsrisiko,« fortæller Jens Højvig.

Indlæggelse reduceret med én uge

De indledende undersøgelser af muligheden for at optimere patientforløbet i forbindelse med mikrokirurgiske operationer for hoved-hals-kræft er positive.

Jens Højvig forklarer, at der er rigtig mange steder at sætte ind med forbedringer, men at lægerne i forbindelse med de indledende undersøgelser har valgt at fokusere på seks punkter, hvor de vil gøre tingene smartere:

• Forventningsafstemning med patienterne, så patienterne ikke bliver utrygge ved en kortere indlæggelsesperiode. Forventningsafstemningen indebærer også, at patienten bliver informeret om, hvornår han eller hun kan spise, og hvornår sygeplejersken vil have patienten på benene igen.

• Minimal invasiv kirurgi. Det indebærer, at kirurgerne forsøger at holde operationstiden kort, ligesom lægerne ikke per automatik udfører trakeotomi, men laver en vurdering af den enkelte patient efter endt operation for hoved-hals-kræft. Kirurgerne planlægger også i større omfang, hvorledes kræften skal fjernes operativt, og hvilken rekonstruktiv strategi der skal benyttes, så kirurgerne sparer tid, mens patienten er på operationsbordet.

• Peroperativ væskebehandling. De omfattende operationer er forbundet med et potentielt set stort blodtab, men her har lægerne forsøgt at være mere restriktive med bloderstatning, hvor man tidligere har haft mere fokus på ‘rigeligt væske i patienten’.

• Smertebehandling med paracetamol, COX-2-hæmmere, perifært smertekateter til underbenet, binyrebarkhormon og kun morfin ved behov frem for som standard.

• Tidlig mobilisering, så patienten allerede kommer på benene på førstedagen frem for som tidligere på femte til syvende dag efter operationen.

• Gennemgang af tjeklister for funktionalitet danner grundlaget for, hvornår en patient udskrives.

De seks elementer, som danner grundstammen i en større fast track-strategi for patientgruppen, er blevet benyttet på 30 patienter i forbindelse med en operation for fremskreden hoved-hals-kræft, og resultaterne er blevet til en videnskabelig artikel til Jens Højvigs ph.d.-afhandling. Resultatet af den videnskabelige artikel viser, at indlæggelsestiden for patienterne blev nedbragt fra gennemsnitligt 20,3 dage til 13,1 dage, uden at antallet af komplikationer steg.

»Vi vil gerne ned på omkring otte til ti dage, og der kan vi måske komme ned ved at skrue på nogle flere knapper. Blandt andet har vi endnu ikke haft udvidet fokus på ernæringsstrategier, som potentielt kan rykke yderligere ved antallet af indlæggelsesdage,« siger Jens Højvig.

Derudover er det vigtigt at holde fast i og viderebygge på det fremragende samarbejde, der er blevet opbygget på tværs af faggrupper og klinikker, hvor ikke blot deltagere fra Afdeling for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling, men også Afdeling for Øre-Næse-Halskirurgi, Afdeling for Kæbekirurgi, Anæstesiologisk Afdeling samt Enhed for Kirurgisk Patofysiologi, har udvist stort engagement igennem projektet.«

Kigger fortsat fremad

Selvom fast track-kirurgi efterhånden har været en fast del af kirurgien i Danmark i 25 år og gennem tre generationer af kirurger, er der ifølge Henrik Kehlet stadig uudnyttede muligheder for at optimere forløbet for patienter, som skal opereres af mange forskellige årsager.

Blandt andet peger han på, at der stadig er en diskrepans mellem den videnskabelige dokumentation for gevinsten af et givent tiltag og den kliniske praksis på hospitalerne. Den kløft bør der dannes broer over. Derudover mangler der stadig mere forskning i optimering af smertebehandling og væskebehandling, ligesom der skal laves større undersøgelser af, hvordan fast track-kirurgi har dokumenteret effekt på forløbet efter udskrivelsen.

Ydermere skal den eventuelle fordel ved fast track-kirurgi for tidligere påbegyndelse af kemoterapien og langtidsoverlevelse ved cancerkirurgi afklares.

Til sidst, men ikke mindst, er der stadig udfordringer i forhold til udviklingen af fast track-kirurgi inden for akutte operationer i forbindelse med eksempelvis tarmslyng eller hoftebrud.

»Der er vi stadig bagud i forhold til at lave en optimeret behandlingspakke med fokus på den postoperative pleje og behandling, der er analog med den planlagte kirurgi, men betydeligt mere kompliceret. Det er et spændende område, som der kommer meget mere fra i fremtiden,« siger Henrik Kehlet.