Blærekræft anno 2022 – Her er vi, og det her er problemerne

Behandling af patienter med blærekræft har traditionelt været udfordret på flere fronter.

For det første er mange patienter med blærekræft ældre, skrøbelige og med flere komorbiditeter, og det udfordrer førstelinjebehandlingen med potent kemoterapi.

For det andet virker kemoterapien kun på lidt over halvdelen af patienterne, og når først lægerne har prøvet med kemoterapi i første linje og immunterapi i anden linje, er deres værktøjskasse ved at være tom.

Lige nu sker der ret meget, som adresserer flere forskellige udfordringer i behandlingen af blærekræft. Vi er ved at få hul på noget, som kommer til at sætte dagsordenen i de kommende år

Mads Agerbæk, ledende overlæge, Kræftafdelingen på Aarhus Universitetshospital

Der er dog lys i horisonten, fortæller overlæge Mads Agerbæk fra Kræftafdelingen på Aarhus Universitetshospital.

Når Mads Agerbæk reflekterer over på det seneste år med udvikling af behandling mod blærekræft, har året budt på en masse interessante kliniske forsøg med ny medicin samt undersøgelser, der er lige på trapperne til markant at forbedre de muligheder, som læger og patienter har, når diagnosen hedder blærekræft.

»Der er en naturlig løbende udvikling inden for behandling af blærekræft, og det er dejligt at se, men lige nu sker der ret meget, som adresserer flere forskellige udfordringer i behandlingen af blærekræft. Vi er ved at få hul på noget, som kommer til at sætte dagsordenen i de kommende år,« siger Mads Agerbæk.

Immunterapi viser lovende takter

Mads Agerbæk fortæller, at det forgange år blandt andet har været præget af forventningerne til behandling med adjuverende immunterapi (nivolumab) i umiddelbar forlængelse af operation for højrisiko muskelinvasiv blærekræft.

Behandling af lokaliseret blærekræft involverer en skrap omgang kemoterapi og et kirurgisk indgreb. Det fungerer godt, men der er bestemt rum til forbedring, idet knap halvdelen af patienterne har mikroskopisk restsygdom, som vil vokse frem igen på et senere tidspunkt.

Disse patienter tilbydes i øjeblikket ingen adjuverende behandling, men her kommer nivolumab ind i billedet.

Data fra det såkaldte CHECKMATE 274-studie har i hvert fald vist, at det er muligt med adjuverende nivolumab at forbedre den progressionsfrie overlevelse for patienter med blærekræft. Resultaterne på den samlede overlevelse forventer forskere at få et første indtryk af til februar på den kommende ASCO GU-konference.

Nivolumab er desuden godkendt af både FDA og EMA i denne setting, og lige nu overvejer Medicinrådet en mulig anbefaling.

»Det er et af de interessante tiltag, som kan komme i klinikken meget snart. Data fra forsøget med behandling af patienter med blærekræft med nivolumab kan i kombination med Medicinrådets anbefaling sætte retningslinjen for, hvordan vi fremadrettet vil behandle patienter med blærekræft med adjuverende immunterapi efter operation,« forklarer Mads Agerbæk.

40 pct. har stadig restsygdom

Mads Agerbæk fortæller, at en af de største udfordringer inden for behandling af blærekræft er det faktum, at kun omkring 60 pct. af patienterne bliver raske trods maksimal behandling med kemoterapi og operation. 40 pct. får tilbagefald, og hovedparten ender med at dø af sygdommen.

Spørgsmålet er, om disse patienter vil have yderligere gavn af at blive sat i behandling med kemoterapi (eller immunterapi) så hurtigt som muligt, mens tumorbyrden er lille. Det kræver dog, at man kan identificere de patienter, som har restsygdom i kroppen.

Netop den problemstilling bliver adresseret i det nationale danske studie TOMBOLA, hvor forskere i et bredt samarbejde over hele Danmark undersøger muligheden for med biomarkører i blodet at identificere, hvilke patienter der efter behandling med kemoterapi og operation har restsygdom i kroppen og derfor skal i adjuverende behandling så hurtigt som muligt.

»I TOMBOLA-studiet undersøger vi for tumor-DNA i blodprøver fra patienter efter endt behandling for blærekræft. Foreløbig kører det som et klinisk studie, hvor vi giver patienterne adjuverende immunterapi, når der dukker tumor-DNA op i deres blodprøver. Resultatet af dette studier venter vi os meget af, fordi det kan få stor betydning for hele tilgangen til behandling af blærekræft. Også internationalt bliver der kigget over vores skuldre, fordi det har meget stor interesse,« siger Mads Agerbæk.

Immunterapi er den nye standard

Behandling af blærekræft er i sin kerne også blevet ændret inden for det seneste år.

Det er sket med tilgangen af behandling med konsoliderende immunterapi med avelumab, når det ikke længere er muligt at kurere patienter med hverken kemoterapi eller immunterapi efter tilbagefald.

Blærekræft er en relativt behandlingsrefraktær sygdom, men det ser ud til, at vi er ved at få hul igennem til noget med både biomarkører, immunterapier og kombinationer af behandlinger

Mads Agerbæk, ledende overlæge, Kræftafdelingen på Aarhus Universitetshospital

Førhen bestod behandlingen ved tilbagefald af kemoterapi og ved senere progression immunterapi. Dette er nu ændret, idet det i kliniske studier er dokumenteret, at konsoliderende immunterapi med avelumab i umiddelbar forlængelse af kemoterapien forbedrer overlevelsen.

Mads Agerbæk fortæller, at kliniske forsøg har vist, at behandling med immunterapi frem for kemoterapi kommer med en overlevelsesgevinst til både PD-L1-positive og PD-L1-negative patienter. Det bliver ifølge overlægen spændende at se, hvordan det ser ud i danske patienter.

»Vi er fortrolige med behandling med immunterapi, og det bliver interessant over de kommende år at se, hvordan brugen af immunterapi som konsoliderende behandling kommer til at ændre ved overlevelsen, og hvor meget det kommer til at ændre,« siger han.

Viser meget lovende resultater

Som et sidste skud på stammen af interessante nyheder inden for behandling af blærekræft nævner Mads Agerbæk kombinationen af en helt ny type stoffer med velkendt immunterapi, hvilket formentlig virker bedre end kemoterapi. Kombinationen bliver lige nu undersøgt i et stort klinisk studie (EV-302), der lige har lukket for inklusionen.

Stoffet hedder enfortumab vedotin og er et kombinationsmolekyle af et antistof mod blærekræftceller og en cellegift.

Kombinationslægemidlet fungerer på den måde, at antistoffet binder til kræftcellerne, hvorefter cellegiften udøver sin dræbende virkning.

De indledende forsøg med behandling med enfortumab vedotin har været meget lovende med meget høje overlevelsesrater.

»Og så har vi også set, at når det kombineres med immunterapi, virker det endnu bedre med en overraskende additiv effekt,« siger Mads Agerbæk.

Enfortumab vedotin er allerede godkendt af FDA og EMA som tredjelinjebehandling til patienter med blærekræft, når kemoterapi og immunterapi ikke virker, men Medicinrådet valgte i den sammenhæng at se bort fra lægemidlet på grund af prisen.

»Men det kan være, at de nye resultater med kombinationen af enfortumab vedotin og immunterapi kan ændre på det billede. Der er et stort udækket behov for behandlinger til patienter, der har modtaget kemoterapi i første linje og immunterapi i anden linje. Hvis vi skal strande på, at prisen er for høj, kan det godt ærgre en kliniker som mig,« siger Mads Agerbæk.

Han glæder sig dog ved udsigten til, at der hele tiden sker noget inden for området.

»Blærekræft er en relativt behandlingsrefraktær sygdom, men det ser ud til, at vi er ved at få hul igennem til noget med både biomarkører, immunterapier og kombinationer af behandlinger. Det kan muligvis ændre meget for den gruppe af patienter, der i dag ikke kan behandles med effektiv, men meget giftig, kemoterapi på grund af skrøbelighed eller mange komorbiditeter. Til dem er der behov for noget effektivt og tolerabelt, og det ser ud til, at den form for behandling er på vej,« siger Mads Agerbæk.

Tilknytninger

Følgende tilknytninger til virksomheder er indberettet til Lægemiddelstyrelsen i 2020, 2021 og 2022:

• Mads Agerbæk: Astellas og Pfizer (Undervisning i 2021), AstraZeneza (forskning)