CAR-T godkendt af Medicinrådet: De danske hæmatologer fik det – næsten – som de ville have det

Efter en måned på pinebænken har Medicinrådet endelig givet de danske hæmatologer besked om, hvordan de må bruge CAR-T-celleterapien Yescarta i tredje linje til patienter med diffust storcellet B-cellelymfom (DLBCL) og primært mediastinalt storcellet B-cellelymfom (PMBCL).

Tilbage i september vendte Medicinrådet tommelfingeren opad til Yescarta til brug hos denne patientgruppe, men det har indtil nu ikke været afklaret, under hvilke betingelser behandlingen kan benyttes.

Det står dog klart nu, at lægerne gerne må benytte såkaldt bridging, altså behandling med kemoterapi eller strålebehandling, i forbindelse med CAR-T for at opnå bedre sygdomskontrol inden infusionen med CAR-T, og det glæder blandt andet overlæge og klinisk lektor Peter de Nully Brown fra Hæmatologisk Afdeling på Rigshospitalet.

»Det vil sige, at vi kan behandle vores patienter med CAR-T-celleterapi på en måde, der giver et bedre resultat, og det er vi rigtig glade for. Der var ellers bekymring omkring, hvorvidt vi ville få lov til at benytte bridging, men det har Medicinrådets altså givet grønt lys for,« siger han.

Medicinrådet på slingrekurs

Historien kort er den, at Medicinrådet først gav tilladelse til at benytte CAR-T-celleterapien Yescarta til patienter med DLBCL og PMBCL i anden linje, men afviste senere hen at godkende behandlingen i tredje linje.

Ved godkendelsen i anden linje blev det samtidig besluttet, at der ikke måtte benyttes bridging.

Min kritik går på, at der nok er lidt for meget micro management. Her skulle man nok i stedet have ladet det være op til dem, der har mest forstand på patienterne, at beslutte, hvornår det giver mening med bridging én gang

Peter de Nully Brown, overlæge, Hæmatologisk Afdeling på Rigshospitalet

Ved bridging giver lægerne patienterne en omgang kemoterapi mellem udtagning af celler, til de bliver sat ind i kroppen på patienten igen omkring én mdr. senere.

Derved forhindrede Medicinrådet faktisk, at lægerne kunne reducere antallet af syge celler, hvilket ellers giver bedre sygdomskontrol og et bedre behandlingsresultat, når patienterne modtager CAR-T-celleterapien.

Medicinrådet valgte ved godkendelsen af CAR-T i anden linje at sige nej til bridging, formentlig fordi de studier, som behandlingen blev godkendt på baggrund af, viste, at patienter, der ikke modtog bridging, klarede sig bedre end dem, der modtog netop bridging.

Ifølge Peter de Nully Brown har de bedre resultatet dog snarere været en effekt af, at de patienter, som ikke havde modtaget bridging, havde været de mest raske patienter, der på den baggrund klarede sig bedre.

»Alle opgørelser viser, at det er vigtigt med bedst mulig sygdomskontrol. Det vil sige, at lymfeknuderne ikke må være for store, og patienterne ikke må have for abnormale blodværdier. Det kan man opnå ved bridging, og derfor ville det være ulogisk, hvis Medicinrådet ikke i denne omgang tillod os at benytte netop det i behandlingen,« siger han.

Peter de Nully Brown uddyber, at hvis de danske læger ikke havde fået lov til at benytte bridging i behandlingen med CAR-T i tredje linje, havde det stillet de danske patienter dårligere end patienter i andre lande.

Med bridging undgår læger kaosscenarie

Idet lægerne kan få lov til at benytte bridging ved CAR-T i tredje linje, bliver hele behandlingstilgangen også lettere.

Da vi taler om tredje behandlingslinje, har patienterne allerede været gennem to tidligere behandlinger, og hvis CAR-T skulle komme på tale i tredje linje uden bridging, ville det kræve, at lægerne kunne forudsige, hvem der ville have et aggressivt sygdomsforløb og ikke ville kandidere til CAR-T uden bridging, og hvem der ville.

»Står vi med en patient med tilbagefald, kan vi ikke vide, hvordan de næste to måneder vil forløbe, og hvem der kan holde et par måneder mere uden bridgning, og hvem der ikke kan. Det ville blive gætværk, og det fint, at vi ikke kommer til at stå i den situation,« siger Peter de Nully Brown.

Et lille hår i suppen

Selvom Peter de Nully Brown er meget glad for den beslutning, som Medicinrådet er kommet frem til vedrørende bridging, har han ikke armene løftet helt i vejret.

Årsagen er nemlig den, at Medicinrådet kun har givet tilladelse til at benytte bridging i tidsrummet, fra cellerne bliver trukket ud af patienten, til de bliver sat ind igen.

Stod det til Peter de Nully Brown, havde Medicinrådet givet tilladelse til også at benytte bridging, inden cellerne bliver taget ud af patienten.

Det havde ifølge overlægen givet mulighed for endnu bedre sygdomskontrol og endnu bedre resultater.

»Min kritik går på, at der nok er lidt for meget micro management. Her skulle man nok i stedet have ladet det være op til dem, der har mest forstand på patienterne, at beslutte, hvornår det giver mening med bridging én gang, og hvornår det giver mening med bridging både før og efter leukaferesen, hvor cellerne udtages. Det ville nok ikke have betydet, at vi kommer til at behandle flere patienter, men snarere betydet, at vi ville opnå bedre resultater med dem, som vi behandler,« siger Peter de Nully Brown.