Dansk forskning: Sygeplejersker kan med fordel justere patienters EWS

90.000 danske patienter har indgået i et nyt forskningsarbejde, hvor forskere fra en lang række sjællandske hospitaler har undersøgt, om man med fordel kan lade sygeplejersker finjustere patienternes EWS (Early Warning Score).

Konklusionen er, at der ved at benytte I-EWS frem for EWS er mulighed for en ressourcebesparelse, uden at det går ud over patienternes prognoser

Pernille B. Nielsen, læge og ph.d.-studerende, Herlev og Gentofte Hospital

EWS har siden 2012 været en fast del af de danske hospitalers beredskab i forhold til at opspore kritisk sygdom hos patienter.

Det nye forskningsarbejde viser dog, at man måske med fordel kan udvide EWS til også at inkludere sygeplejerskernes vurdering af patienternes tilstand i en såkaldt I-EWS (Individual Early Warning Score) og dermed bringe sygeplejerskernes kliniske viden i spil igen, sådan som den også var det før 2012.

I hvert fald peger fald peger forskningsarbejdet på, at i sammenligningen mellem EWS og I-EWS er der ingen signifikant forskel på dødeligheden inden for 30 dage, samtidig med at der kan være bedre ressourceudnyttelse i, at sygeplejersker ud fra deres erfaring sænker nogle stabile patienters EWS og derved reducerer behovet for unødvendige observationer og målinger af blodtryk, puls, iltmætning osv.

»Konklusionen er, at der ved at benytte I-EWS frem for EWS er mulighed for en ressourcebesparelse, uden at det går ud over patienternes prognoser. Det er rigtig vigtigt, at også vores kliniske arbejdsgange i sundhedsvæsenet hviler på et fundament af evidens. Det sikrer først og fremmest, at det, vi går og gør, er til værdi for patienterne. Samtidig kan det mindske overbehandling og ressourcespild,« fortæller en af forskerne bag studiet, læge og ph.d.-studerende Pernille B. Nielsen fra Akutafdelingen og Hjertemedicinsk afdeling ved Herlev og Gentofte Hospital.

Forskningen er offentliggjort The Lancet Digital Health.

Scoring af patienter

EWS er simpelt fortalt et værktøj til systematisk tidlig opsporing af kritisk sygdom hos patienter, som er indlagt på danske hospitaler. Patienter scores i intervallet fra 0 til 20.

Scoringssystemet bruges i hele verden og består af en risikoscore baseret på målinger af vitale parametre under indlæggelse. Det drejer sig om blodtryk, puls, respirationsfrekvens, iltmætning, bevidsthedsniveau, tilskud af ilt og temperatur.

Hvis disse parametre begynder at afvige, kan det være en indikation på, at noget er galt. Tidligere har forskning slået fast, at afvigelser er associeret med øget risiko for død og hjertestop. Blandt andet har forskning vist, at patienter med abnorme værdier i de forskellige målinger og dermed en højere EWS har tre gange højere risiko for at dø inden for 30 dage.

Indlagte patienter får målt parametrene mindst to gange i døgnet, og hvis de på baggrund af målingerne får en høj EWS, øger man på hospitalerne antallet af målinger og intensiverer overvågningen af patienterne. Som eksempel afstedkommer en score på 12, at patienterne skal have målt deres parametre hver time, og at der skal ringes efter en læge til at tilse patienten.

»Det er helt veldefineret, hvad sygeplejerskerne og hospitalet skal gøre ved patienter med givne EWS. Scoringssystemet går i gang og bliver indført i patientens journal, så snart en patient bliver indlagt på et dansk hospital eller på et hospital mange andre steder i verden. Sygeplejersker orienterer sig også ofte med det samme i en vagt om de forskellige patienters EWS, fordi det kan have indflydelse på tilrettelæggelsen af deres arbejde. Der skal alt andet lige mere opmærksomhed på en patient med en score på 10 end en patient med en score på to,« forklarer Pernille B. Nielsen.

Selvom EWS-systemet i flere studier har vist, at det i realistiske scenarier fungerer i forhold til at identificere patienter i høj risiko, er det dog ikke uden mangler og begrænsninger.

Blandt andet har der ikke været lavet prospektive undersøgelser, som entydigt har vist, at indførelsen af scoringssystemet har ledt til eksempelvis færre dødsfald.

90.000 patienter med i undersøgelse

I studiet har forskerne undersøgt, om det giver mening at inddrage sygeplejerskernes vurdering i patienternes EWS.

Det har forskerne gjort ved først og fremmest at udvikle en I-EWS, som tillader sygeplejerskerne at justere i patienternes EWS baseret på deres kliniske erfaring og kendskab til den enkelte patient eller givne tilstand. Det kan blandt andet dreje sig om, at patienten automatisk får en høj score ud fra de vitale parametre, men at sygeplejersken erfaringsmæssigt ved, at det er ganske normalt i den givne situation, hvorfor han eller hun sænker scoren. Det kan omvendt også være, at sygeplejersken fornemmer, at mere er galt, end hvad scoren viser, og at han eller hun derfor opjusterer den.

I studiet har forskerne inddraget otte sjællandske hospitaler på 12 matrikler med 150 afdelinger og målt brugen af EWS op imod I-EWS. Data fra flere end 90.000 patienter har været med i undersøgelsen.

Jeg mener, at den kliniske viden og kundskab, som den enkelte sygeplejerske har om patienter og kontekst, er for vigtig, til at vi skal tilsidesætte det med et rigidt system

Kasper Iversen, overlæge og professor, Herlev og Gentofte Hospital

Sygeplejersker fra de otte hospitaler fik undervisning i brugen af scoringssystemerne samt blev randomiseret til at benytte det ene eller andet system til at score patienterne gennem lidt over et halvt år. Herefter blev der lavet en overkrydsning, og alt undervisning blev gentaget, hvorefter det modsatte scoringssystem blev brugt i lidt over et halvt år.

Efterfølgende undersøgte forskerne, om der var forskelle i antallet af dødsfald inden for 30 dage og patientscores mellem de to systemer.

»Sygeplejerskerne og hospitalerne fik med I-EWS et system, der ikke bare bliver målinger for målingernes skyd, men et redskab, som de kan læne sig opad, samtidig med at de kan inddrage deres egen kliniske viden i vurderingen af patienternes tilstand. Det giver sygeplejerskerne noget mere spillerum, samtidig med at scoren stadig som udgangspunkt bliver udregnet ud fra objektive mål,« forklarer Pernille B. Nielsen.

En anden af forskerne bag studiet, overlæge og professor i akutmedicin Kasper Iversen, mener, at man med de nuværende algoritmer i EWS laver for mange unødvendige undersøgelser, hvilket har betydning for sundhedssystemets brug af ressourcer.

»Med I-EWS opfordrer vi sygeplejerskerne til at tænke sig om og bruge deres kliniske vurdering. Den kliniske erfaring og kundskab, som en sygeplejerske kan have om patienterne og kontekst, er værdifuld viden, som vi med det nuværende system ikke tillægger vægt. Jeg mener, at den kliniske viden og kundskab, som den enkelte sygeplejerske har om patienter og kontekst, er for vigtig, til at vi skal tilsidesætte det med et rigidt system,« siger han.

Åbner for bedre ressourceudnyttelse

Resultatet af undersøgelsen viser, at der i forhold til risikoen for dødsfald inden for 30 dage ikke var nogen forskel på de to systemer.

Der var en lille forøget risiko for dødsfald ved brugen af I-EWS hos kirurgiske patienter, hvilket forskerne vil undersøge nærmere i fremtiden.

Til gengæld fandt forskerne også, at andelen af patienter med en score på over fem faldt med 5,9 pct. ved brug af I-EWS.

Det betyder alt andet lige, at der har været mindre behov for ekstra undersøgelser og tilkald af læger, uden at det er gået ud over patientsikkerheden.

»Færre høje scoringer betyder færre observationer af patienter, som ikke har behov for det. Desuden har vi kun haft systemet i brug i et halvt år og alligevel set en tendens. Det vil nok tage længere tid at vise den sande værdi af at inddrage sygeplejerskerne mere aktivt i at identificere de rigtige undersøgelser til de enkelte patienter og de rigtige behandlinger,« siger Kasper Iversen.

Vi skal lave flere store forsøg

Et andet interessant perspektiv af det nye forskningsarbejde er, at forskerne viser, at det er muligt med sundhedsplatformen at lave store kliniske undersøgelser af arbejdsgangene på de danske hospitaler.

Dette er det første store studie til at teste en benyttet algoritme og åbne for muligheden for at regne på tallene

Kasper Iversen, overlæge og professor, Herlev og Gentofte Hospital

Kasper Iversen fortæller, at når det kommer til de kliniske arbejdsgange, har vi i Danmark og de fleste andre steder i verden indført blandt andet brugen af algoritmer til at guide kliniske beslutninger på baggrund af gisninger om, at de kan forbedre udfaldet for patienterne.

Det er dog sjældent undersøgt i store randomiserede studier, om algoritmerne rent faktisk har den effekt, som man tror.

»Når vi indfører brugen af nye lægemidler, kræver vi, at godkendelsen er baseret på store, randomiserede undersøgelser, som kan vise, at de er sikre og bedre end andre lægemidler. Det kræver vi ikke ved indførelsen af algoritmer og risikovurderingsværktøjer. Derfor ved vi faktisk ikke, hvad det har af konsekvens. Dette er det første store studie til at teste en benyttet algoritme og åbne for muligheden for at regne på tallene,« siger Kasper Iversen.

Han ser gerne, at mange flere kliniske arbejdsgange bliver undersøgt ved brug af data fra sundhedsplatformen for derved at identificere, om vi egentlig gør det på den bedst mulige måde.

Selv er forskerne i færd med at lægge sidste hånd på en anden af den slags undersøgelser, hvor de er gået i kødet på de algoritmer, som vurderer, hvor hurtigt patienter skal tilses på landets akutafdelinger.

»Vi kan også undersøge alt muligt andet. Bruger vi som eksempel den rigtige blodtryksmedicin til vores patienter? Vi har med sundhedsplatformen et værktøj, der kan bruges til at afklare, om den nuværende praksis er den bedst mulige. Det handler om at bringe den kliniske forskning derhen, hvor vi laver store studier af de kliniske behandlingsgange og behandlinger, som, vi formoder, er ligeværdige, men som måske ikke er det, når vi rent faktisk gør os den umage at undersøge det,« siger Kasper Iversen.