Regionens egen redegørelse: Advarsler blev overhørt

»Antallet af benamputationer på grund af åreforkalkning ligger væsentlig højere i Region Midtjylland end i f.ek. Region Syddanmark.«

Sådan skrev det regionale specialeråd for karkirurgi allerede i juni 2019 til regionsledelsen i Midtjylland. Men advarslen blev dengang overhørt, og det var derfor først, da regionsledelsen i slutningen af april i år præsenterede resultaterne af en ekstern analyse af karkirurgien i regionen, at det blev alment kendt, at regionen gennem en årrække har haft problemer med at sikre tilstrækkelig kapacitet inden for karkirurgien.

Læs Dagens Medicins dækning af amputationssagen i Midtjylland

Analysen peger bl.a. på, at karkirurgien i Region Midtjylland har været alvorligt underdimensioneret, og at et større antal patienter som en konsekvens af dette ikke har fået den forebyggende behandling, som kunne have forhindret en efterfølgende amputation på lår eller underben.

Konklusionerne kom tilsyneladende som en overraskelse for regionsledelsen. Men flere dokumenter peger på, at en større grad af rettidig omhu i den administrative ledelse kunne have gjort det klart for politikere og regionsledelse, at karkirurgien og dermed kvaliteten af patientbehandlingen var i alvorlige problemer.

Advarsler fra flere regionale specialeråd og karkirurgernes nationale selskab blev overhørt og er først kommet frem nu i forbindelse med offentliggørelsen af analysen af karkirurgien.

Redegørelse afslører advarsler

Hospitalsudvalget i Region Midtjyllands regionsråd blev på sit ekstraordinære møde mandag i denne uge, som udelukkende havde regionens karkirurgi på dagsordenen, præsenteret for en redegørelse for det forløb, som i efteråret førte til, at koncernledelsen satte gang i et eksternt analysearbejde.

I den redegørelse fremgår det, at det tværfaglige specialeråd for karkirurgi 3. juni 2019 advarede regionsledelsen om, at regionen havde betydeligt flere amputationer af ben blandt patienter med åreforkalkning i benene, end det var tilfældet i naboregionerne.

Specialerådet skrev i forbindelse med et høringssvar om en ny sundheds- og hospitalsplan i regionen, at ‘aktuelt prioriteres behandlingen af åreknuder på lige fod med åreforkalkning i benene’. Samtidig spurgte rådet regionsledelsen, om denne sidestilling er rimelig, ‘når antallet af benamputationer på grund af åreforkalkning ligger væsentligt højere i Region Midt end i for eksempel Region Syddanmark’.

I det tre år gamle høringssvar uddybede specialerådet sine bekymringer ved at påpege, at ‘der er generelt mangel på speciallæger i karkirurgi, og Region Midt har den laveste andel karkirurger per indbygger’. For få karkirurger, for ringe kapacitet til forebyggende behandlinger af åreforkalkning i benene, og et deraf følgende højt antal amputationer er alle elementer, som indgår i den analyse af karkirurgien i regionen, som netop er blevet præsenteret.

Der er generelt mangel på speciallæger i ­karkirurgi, og Region Midt har den laveste andel karkirurger per indbygger

Specialerådet for karkirurgi i høringssvar til Region Midtjylland, juni 2019

Så hvorfor reagerede regionsledelsen ikke på karkirurgernes advarsler, da alarmklokkerne så småt begyndte at ringe for snart tre år siden?

Eftersom hovedvægten i høringssvaret fra juni 2019 ifølge redegørelsen på mandagens møde omhandlede konsekvenserne af budgetbesparelser, ændret arbejdsdeling og organisering, blev svaret ikke opfattet som en ‘early warning’ af regionsledelsen.

Formanden for det karkirurgiske specialeråd i Region Midtjylland var i 2019 og er fortsat afdelingslæge Troels Fogh Pedersen, hjerte-lunge-karkirugisk afdeling på Aarhus Universitetshospital. Det har ikke været muligt at få Troels Fogh Pedersen til at uddybe de advarsler, som specialerådet kom med i 2019.

Ser karkirurgerne alle?

Det er tidligere kommet frem, at Dansk Karkirurgisk Selskabs daværende formand Lotte Klitfod allerede i slutningen af 2018 og i 2019 i to bekymringsskrivelser advarede regionsledelsen i Region Midtjylland om, at planlagte besparelser inden for karkirurgien kunne få alvorlige konsekvenser.

Selskabet påpegede over for regionsledelsen, at planlagte besparelser og omstruktureringer kunne få konsekvenser for patienterne i form af manglende eller forsinket karkirurgisk behandling, som kunne føre til amputationer af benene på grund af koldbrand. Regionsrådsformand Anders Kühnau (A) afviste dengang i sit svar til Lotte Klitfod, at besparelser og omstruktureringer ville true patientsikkerheden.

Også Specialerådet for ortopædkirurgi sendte i 2019 et høringssvar til regionsledelsen om en ny sundheds- og hospitalsplan. Specialerådet var i sit svar tilfreds med, at ortopædkirurgien ikke blev ramt af besparelser, men var samtidig bekymret for konsekvenserne af, at ca. 250 karkirurgiske patienter årligt skulle flyttes fra Aarhus til Viborg for at blive udredt og behandlet for iskæmi i benene.

Når vi får henvist en patient til amputation, er vi nødt til at stole på, at den forudgående udredning og forebyggende indsats er i orden. Her i Viborg amputerer vi kun, hvis patienten har været forbi en karkirurg først

Steen Olesen, Rådets daværende og nuværende formand, ledende overlæge, ortopædkirurgisk afdeling, Viborg Sygehus

»En del af disse patienter ender, på grund af manglende effekt af karkirurgisk behandling, med ortopædkirurgisk operation af forskellig art, bl.a. større amputationer,« lød det fra ortopædkirurgernes specialeråd.

Rådets daværende og nuværende formand Steen Olesen, ledende overlæge på ortopædkirurgisk afdeling på Viborg Sygehus, mener ikke, at der blandt regionens ortopædkirurger i dag er en opfattelse af, at antallet af amputationer har været stigende, eller højere end i andre regioner.

»Vi udfører vores arbejde efter bedste evne, og vi har ikke været alarmeret af det antal amputationer, vi udfører. Men der har ikke i rådet været drøftelser om, at antallet af amputationer i regionen var stort eller stigende. Når vi får henvist en patient til amputation, er vi nødt til at stole på, at den forudgående udredning og forebyggende indsats er i orden. Her i Viborg amputerer vi kun, hvis patienten har været forbi en karkirurg først,« siger Steen Olesen.

Database med ny indikator

Et nyt tiltag fra styregruppen for den kliniske kvalitetsdatabase for karkirurgi, Landsregistret Karbase, kan måske være med til at belyse, i hvor stort omfang amputerede patienter i Midtjylland og de øvrige regioner ses af en karkirurg.

Styregruppen for Landsregistret Karbase var allerede for tre år siden enige om, at der var et påtrængende behov for at opgøre data for, hvor stor en andel af de patienter, der får en amputation på grund af blodprop eller åreforkalkning i benet, der ikke var tilset af en karkirurg inden for et år forud for amputationen.

De landsdækkende problemer med opdateringen af Landspatientregistret forsinkede dog arbejdet, som nu er tæt på at være en realitet: Årsrapporten for 2021 fra Karbase ventes at indeholde en ny indikator, som ser på regionale og lokale forskelle på alle de 21 akutsygehuse, som udfører amputationer.

En foreløbig opgørelse baseret på fire måneder af 2021 peger på, at det på landsplan var ca. hver femte amputerede patient, der ikke var blevet set af en karkirurg forud for amputationen.

Sammenlignende regionale og lokale data er endnu ikke tilgængelige. Og formand for Karbase, afdelingslæge Christian N. Petersen, Aalborg Universitetshospital, tør heller ikke love, at indikatoren bliver en del af årsrapporten, når den efter planen udsendes 30. juni.

»Det er fortsat vores ambition og forhåbning at få en prøve-indikator med, men data er endnu ikke helt på plads. Patienter, der amputeres på grund af f.eks. traumer eller cancer, skal i sagens natur ikke medregnes, så det svære er at få identificeret de rette patienter. Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram arbejder aktuelt på data,« siger Christian N. Petersen.

Advarsler om karkirurgien i Midtjylland

2010: Årsrapporten fra den kliniske kvalitetsdatabase Karbase viser, at Aarhus Universitetshospital og Regionshospitalet Viborg havde amputationsrater efter bypass-kirurgi på grund af iskæmi i benene, som lå betydeligt over det nationale gennemsnit.

2012 og 2013: Årsrapporterne fra Karbase peger igen på problemer med Region Midtjyllands amputationsrater og anbefaler audit på amputationspatienterne på Aarhus Universitetshospital. Audit peger bl.a. på problemer med for sen henvisning til forebyggende behandling, og for lang tid mellem forundersøgelse og operation.

2016: Årsrapport fra Karbase for 2016 peger på, at amputationsraten på Aarhus Universitetshospital ligger bekymrende højt. Der foretages ikke en lokal audit, men hospitals- og afdelingsledelse drøfter karkirurgiens kapacitet, organisering, lægestab m.v.

2017: Karbases årsrapport påpeger, at den høje amputationsrate i Aarhus kan skyldes, at man opererer patienterne på indikationen koldbrand, hvilket er i en relativt sen fase af sygdomsforløbet. Årsrapporten viser også, at man i Aarhus ‘behandler langt færre patienter endovaskulært for kritisk iskæmi end de andre regioner’. At afdelingen i Aarhus bruger den nyere og mere skånsomme endovaskulære teknik i langt mindre omfang, er også en del af kritikken i den aktuelle analyse, som netop er præsenteret.

2018: Karbases årsrapport anbefaler igen regional audit på grund af høj amputationsrate.

2018 og 2019: Dansk Karkirurgisk Selskab advarer regionsledelsen i Region Midtjylland om, at planlagte besparelser inden for karkirurgien kan få alvorlige konsekvenser i form af manglende eller forsinket karkirurgisk behandling, som kan føre til amputationer af benene på grund af koldbrand.

2019: Overlæge Jes Sandermann, karkirurgisk afdeling i Viborg, skriver flere gange til regionsledelsen for at advare om, at vidtgående omlægninger af karkirurgien på Regionshospitalet Viborg kan få alvorlige konsekvenser for patienterne.

2019: Det regionale specialeråd for karkirurgi advarer i et høringssvar til regionsledelsen om, at regionen havde betydeligt flere amputationer af ben blandt patienter med åreforkalkning i benene, end det var tilfældet i naboregionerne. Specialerådet påpeger, at behandlingen af åreknuder prioriteres på lige fod med åreforkalkning i benene, og at regionen havde en generel mangel på speciallæger i karkirurgi.

2019: Bestyrelsen for Karbase vurderer, at der er brug for at opgøre nationale, regionale og lokale data for, hvor stor en andel af de patienter, der ender med at få en amputation på grund af blodprop eller åreforkalkning i benet, der ikke var set af en karkirurg inden for et år forud for amputationen.

2022: Ekstern analyse viser, at karkirurgien i Region Midtjylland er alvorligt underdimensioneret, især i forhold til behovet for amputationsforebyggende behandlinger. Regionen har markant flere amputationer på grund af iskæmi i benene end naboregionerne Nordjylland og Syddanmark.