Amputationssagen i Region Midtjylland: Hvem vidste hvad hvornår?

Alvorlig underdimensionering af karkirurgien i Region Midtjylland er formodentlig den primære årsag til, at et større antal patienter årligt er endt med at få amputation på lår eller underben på grund af ingen eller for sen behandling for blodprop eller åreforkalkning i benet.

Symptomerne på, at det stod dårligt til med karkirurgien i regionen, har allerede fra 2010 vist sig i årsrapporterne fra den kliniske kvalitetsdatabase for karkirurgien, Karbase, men det var først i efteråret sidste år, at regionsledelsen besluttede sig at få iværksat en ekstern analyse af karkirurgien i regionen.

Læs Dagens Medicins dækning af amputationssagen i Midtjylland

Kim Houlind, professor på Syddansk Universitet og ledende overlæge på karkirurgisk afdeling på Kolding Sygehus, blev med assistance fra kollega Allan Kornmaaler Hansen, ledende overlæge på karkirurgisk afdeling på Aalborg Universitetshospital, bedt om at gennemføre analysen.

Voldsomme konklusioner

Analysen maler et billede af en midtjysk karkirurgi, der over en årrække har klaret sig markant dårligere i sammenligning med resten af Jylland. Ifølge analysen er de primære forklaringer følgende:

Underbemanding. Manglende faglig ledelse på begge karkirurgiske afdelinger i Aarhus og Viborg. Markant færre amputationsforebyggende behandlinger end det øvrige Jylland. Et behandlingsvolumen, som var så lavt, at der kun var plads til at behandle patienter med fremskreden sygdom, og et facit i analysen bl.a. i form af, at et større antal patienter årligt formodentlig kunne have reddet ben og førlighed, hvis de havde fået tilbudt en bedre og tidligere forebyggende indsats.

Kim Houlind er ikke sikker på, i hvor høj grad den politiske og administrative ledelse reelt har været vidende om, at karkirurgien i regionen var så underdimensioneret

»Da jeg blev bedt om at lave analysen, var det mit indtryk, at regionen havde en brændende platform. Men det kom på flere punkter som en overraskelse for mig, at problemerne var så store, og at regionen rådede over så relativt få karkirurger. Internt i faget har det længe været kendt, at karkirurgien i Aarhus har levet i skyggen af hjertelungekirurgien og har været præget af manglende faglig ledelse gennem mange år. Viborg har tidligere været et forbillede inden for karkirurgien,« siger Kim Houlind.

Sammenlignelige områder

Forudsætningerne for analysen er en sammenligning mellem den karkirurgiske aktivitet i Region Midtjylland (Aarhus og Viborg), og den karkirurgiske aktivitet i Region Nordjylland og den jyske del af Region Syddanmark (Aalborg og Kolding).

Befolkningsgrundlaget er sammenligneligt, om end Midtjylland har en yngre befolkning, og dermed færre indbyggere over 50 år, der ellers er de typiske karkirurgiske patienter. Derfor burde f.eks. antallet af amputerede patienter være ca. 10 pct. lavere i Region Midtjylland end i de to øvrige regioner.

Antallet af speciallæger på de to karkirurgiske afdelinger i Midtjylland er i alt 12,4, hvor der i det øvrige Jylland er ansat 25,4 speciallæger. Karkirurgerne i det øvrige Jylland råder desuden over næsten det dobbelte antal operationsstuer, fremgår det af analysen.

Der er med andre ord afsat væsentligt færre ressourcer til karkirurgien i Midtjylland end i det øvrige Jylland.

Færre karkirurger og færre operationsstuer betyder, at behandlingsaktiviteten i form af forebyggende bypass-operationer og ballonudvidelser på blodårer i benene i hele perioden fra 2007 til 2020 har været væsentligt lavere i Region Midtjylland end i resten af Jylland. Og Midtjylland har heller ikke i samme grad gjort brug af nye ballon-baserede teknikker, fremgår det af analysen.

For hele perioden 2007-2020 udførte Midtjylland 3.151 amputationsforebyggende behandlinger, sammenlignet med 7.069 i resten af Jylland. Behandlingsvolumen i Midtjylland var dermed langt under det halve af sammenligningsgrundlaget.

Manglende ledelse af karkirurgien

Samtidig er karkirurgien i Midtjylland præget af mangel på karkirurgisk ledelse. Mens karkirurgien i Viborg efter en sparerunde i 2019 blev nedlagt som selvstændig afdeling og lagt ind under en generel kirurgisk afdeling, er karkirurgien i Aarhus en del af en stor hjerte-lunge-karkirurgisk afdeling.

Karkirurgerne har i årevis advaret om, at de havde for få ressourcer

Kim Houlind, professor og ledende overlæge, Sygehus Lillebælt i Kolding

Den ledes af en thoraxkirurg, og karkirurgerne har ikke været en del af ledelsen af afdelingen i mere end ti år. Medarbejdertilfredshedsundersøgelser på afdelingen i Aarhus har desuden vist, at afdelingens karkirurger i langt højere grad end deres thoraxkirurgiske kolleger er utilfreds med afdelingens ledelse.

Siden 2015 er det ikke lykkedes at rekruttere introduktionslæger fra karkirurgien over i en hoveduddannelsesstilling i specialet, fremgår det af analysen.

»Jeg er ikke sikker på, at koncernledelsen i regionen har været vidende om, at karkirurgien var trængt i Aarhus. Det har været en intern kamp mellem karkirurgerne i Aarhus og deres egen afdelingsledelse. Karkirurgerne har i årevis advaret om, at de havde for få ressourcer. Hvis afdelingsledelsen på et tidspunkt er gået til direktionen, og har bedt om flere ressourcer, hvilket jeg tvivler på, så hviler der selvfølgelig et ansvar på direktionen i Aarhus. I forhold til Viborg var der i forbindelse med spareplanen i 2018 protester fra både Dansk Karkirurgisk Selskab og overlæge Jes Sandermanns side, som har været svære for både politikere og direktion at overhøre, så her kan regionsledelsen ikke påberåbe sig, at de ikke har været vidende om problemerne.«

Database viste faretegn

Allerede fra 2010 var der i årsrapporterne fra den kliniske kvalitetsdatabase for karkirurgien, Karbase, advarsler om, at der var problemer i Midtjylland: Blandt de patienter, der fik foretaget bypass-operation på blodårer i benene (infrainguinal bypass), fik 25 pct. af patienterne i Midtjylland trods indgrebet amputeret benet inden for et år, sammenlignet med et landsgennemsnit på 15 pct.

En audit i 2012 viste, at Aarhus og Viborg havde en amputationsrate på ca. det dobbelte af landsgennemsnittet. Tendensen genfindes i de efterfølgende årsrapporter fra Karbase, og den seneste årsrapport viser en amputationsrate i Aarhus på næsten 28 pct., mod et landsgennemsnit på 15,8 pct.

Kim Houlinds analyse vurderer, at der i perioden 2016-2020 var i gennemsnit 92 flere amputationer om året i Midtjylland end i det øvrige Jylland.

Data fra Karbase giver ikke en fuldt dækkende forklaring på, hvorfor Midtjylland har en øget hyppighed af amputationer: Databasen dækker i sagens natur alene de patienter, der har fået tilbudt en forebyggende operation og ikke de mange patienter i regionen, der aldrig har fået et amputationsforebyggende indgreb.

For få kigger på tværs

Det større antal amputerede patienter skal derfor findes blandt de patienter, der ikke blev tilbudt en forebyggende operation, og hvis data derfor ikke indgår i Karbase. De findes derimod i de ortopædkirurgiske databaser.

I Aarhus er det vigtigt, at der kommer karkirurgisk repræsentation i ledelsen, så man ikke kommer til at ligge under for hjertekirurgien

Kim Houlind, professor og ledende overlæge, Sygehus Lillebælt i Kolding

»Det er formodentlig et generelt problem, at man ikke interesserer sig tilstrækkeligt for de patienter, man ikke ser. Vi er opmærksom på, at vi i vores kliniske kvalitetsdatabase Karbase mangler data for amputationer fra de patienter, der ikke er blevet tilbudt en forebyggende behandling. Tallene for amputationer har ikke været tilgængelige før. De indgår i analysen, fordi der er lavet et udtræk fra regionernes administrative databaser, men det er ikke offentligt tilgængelige data, som kan genfindes i en klinisk kvalitetsdatabase,« siger Kim Houlind.

Han anerkender, at der fagligt og i databaseregi til tider kan være tendens til tunnelsyn.

»Analysen illustrerer nok også, at vi har været lidt for tilbøjelige til at fokusere på eget fagområde og ikke har skelet nok til f.eks. ændringer i aktiviteten inden for det ortopædkirurgien. Vi må nok også erkende, at viden om de forbedrede behandlingsmuligheder, som er kommet inden for karkirurgien, måske ikke er blevet udbredt blandt ortopædkirurgien. Hvis de for år tilbage har lært, at der ikke er nogen karkirurgiske behandlingstilbud til en given patienttype, så vælger de formodentlig en amputation,« siger Kim Houlind.

Frem i ledelsen

Karkirurgien i Viborg har siden en sparerunde og omorganisering blev effektueret i april 2019 mistet fem speciallæger.

Nedlæggelsen af karkirurgien som selvstændig afdeling, flytningen af den centrale karkirurgi til Aarhus, og flytningen af åreknudebehandlingen til Viborg betyder, at de tilbageværende karkirurger kan have opfattelsen af, at karkirurgien i Viborg er under afvikling.

Det øger problemerne med at rekruttere og fastholde karkirurger. Derfor kræver det hurtig handling, hvis fagområdet ikke skal svækkes yderligere i Viborg, mener Kim Houlind.

»Den største trussel mod karkirurgien i regionen er den opgivende stemning, der er i Viborg. Her bør regionen gribe hurtigt ind, dels ved at etablere en selvstændig afdeling med egen ledelse, dels ved at give dem lov til igen at lave nogle af de centrale typer indgreb – f.eks. behandling af abdominale aortaaneurismer. Afdelingen skal tales op igen. Det har ikke i sig selv noget med amputationsforebyggelse at gøre, men det vil fjerne karkirurgernes fornemmelse af, at regionen er ved at gøre afdelingen til en elektiv åreknudeklinik,« siger Kim Houlind og uddyber:

»Viborg har tidligere været en vigtig afdeling, som har uddannet mange dygtige unge karkirurger og har stået for megen innovation. I Aarhus er det vigtigt, at der kommer karkirurgisk repræsentation i ledelsen, så man ikke kommer til at ligge under for hjertekirurgien, og ikke får nogen udvikling i fagområdet,« siger han.

Han ønsker ikke på, hvor ansvaret for karkirurgiens underdimensionering skal placeres.

»Det har ikke været en del af mit opdrag. Jeg har ingen ønsker om at placere et ansvar. Det må andre gøre,« siger Kim Houlind.

Mandag eftermiddag 9. maj præsenterer han analysen for hospitalsudvalget i Region Midtjyllands regionsråd.

»Der vil nok komme nogle spørgsmål, jeg ikke er forberedt på,« forudser Kim Houlind.