Først blev chefen for UTH-systemet fyret, så betalte STPS millioner for en ny patientsikkerheds­database, der aldrig blev færdig

»Jeg blev trist over at høre lovforslaget om at nedlægge UTH-systemet og Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Det har været mit hjertebarn i ni år, og vi risikerer at skade både patienter og sundhedspersoner, hvis vi afskaffer det.«

Sådan siger Lena Graversen, tidligere enhedschef for Kontoret for Vidensformidling og Læring i Styrelsen for Patientsikkerhed, hvor hun gennem ni år havde ansvaret for UTH-systemet og Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

I januar 2023 blev hun ud af det blå sammen med tre kolleger fra sin enhed afskediget og bedt om at pakke sine ting.

Hun har over for Dagens Medicin indvilliget i at fortælle om sit arbejde i Styrelsen for Patientsikkerhed og give sit syn på, at regeringen nu foreslår at afskaffe rapporteringspligten ved utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet.

Et unikt læringssystem

UTH-systemet blev oprindeligt indført for at forbedre patientsikkerheden og understøtte en sikkerhedskultur i sundhedsvæsenet, hvor man i stedet for at straffe fejl lærer af de fejl, der bliver begået.

Lena Graversen. Foto: privat

Lena Graversen var med, da UTH-systemet blev overført fra Patientombuddet til Styrelsen for Patientsikkerhed i 2015. Hun husker, hvordan de i begyndelsen blot var tre medarbejdere, der arbejdede med at forbedre rapporterings- og læringssystemet, indtil enheden til sidst voksede til omkring 20 ansatte.

»Vi har i Danmark skabt et system, der er verdensførende inden for patientsikkerhed og læring,« siger hun.

Lena Graversen har i sin tid i styrelsen ikke oplevet, at Styrelsen for Patientsikkerhed bevidst har forsømt UTH-systemet. Men kort efter, at Lena Graversen og hendes kolleger var blevet fyret, blev der gennemført en række ændringer vedrørende UTH-systemet, som pegede i retning af, at systemet ikke længere skulle have den samme høje prioritet som hidtil.

»I begyndelsen af 2023 gik UTH-systemet fra at være en selvstændig enhed med en sundhedsfaglig kontorchef til at blive en sektion under samme enhed som ledelsessekretariatet. Samtidig blev it-medarbejdere og kommunikationsfolk flyttet til andre sektioner,« fortæller Lena Graversen.

Fejlslagent it-projekt til millioner

Dagens Medicin kan i dag afsløre, at Styrelsen for Patientsikkerhed i 2022 nåede at betale 5,2 mio. kr. til it-giganten Netcompany for det indledende arbejde med at opbygge en ny patientsikkerhedsdatabase, der imidlertid aldrig blev færdig. Dertil kommer millionudgifter til udarbejdelse af selve udbudsmaterialet.

Baggrunden var den, at Dansk Patientsikkerhedsdatabase, der sidst var blevet moderniseret i 2015, længe havde trængt til en kærlig hånd for at kunne følge med den digitale udvikling og det stigende antal indrapporterede hændelser, forklarer Lena Graversen.

Derfor kunne Styrelsen for Patientsikkerhed i august 2022 afholde et ‘kick-off-møde’ med it-giganten Netcompany, der netop havde vundet udbuddet om at levere en ny og forbedret version af Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

Forventningen var på det tidspunkt, at Netcompany ville være klar med en testversion af den nye database i begyndelsen af 2023, og at den nye og bedre Dansk Patientsikkerhedsdatabase ville være klar til at gå i luften i løbet af 2023.

Men i februar 2023 kom Styrelsen for Patientsikkerhed med den stik modsatte melding: Nu var arbejdet med at udvikle en ny Dansk Patientsikkerhedsdatabase pludselig stoppet. I stedet var meldingen, at det løbende arbejde med at styrke patientsikkerheden som minimum skulle ske i den eksisterende database indtil udgangen af 2024.

Lena Graversen kender ikke årsagen til, at projektet blev sat på pause, eftersom hun og de kolleger, der sad med ansvaret for UTH-systemet og Dansk Patientsikkerhedsdatabase, blev fyret få uger før, projektet med den nye patientsikkerhedsdatabase blev droppet.

STPS: Krav kunne ikke indfries

Det gør til gengæld Birgitte Drewes, der i dag er vicedirektør hos Styrelsen for Patientsikkerhed. På spørgsmålet om, hvorfor samarbejdet med Netcompany pludselig blev droppet, forklarer hun i et mailsvar:

»Vi konstaterede i samarbejde med leverandøren, at kravene til den nye patientsikkerhedsdatabase ikke kunne indfries inden for projektets rammer og valgte derfor at sætte projektet i bero,« skriver vicedirektøren.

I jeres årsrapport for 2023 står der, at der er sket en afvikling med Netcompany. Hvor meget blev Netcompany betalt for det indledende arbejde?

»Leverandøren blev for projektet betalt ca. 5,2 mio. kr.,« siger Birgitte Drewes.

I samme måned som projektet med Netcompany blev stoppet, var der en stor organisationsændring hos STPS. Hænger de to ting sammen?

»Nej. Beslutningen i 2023 om at sætte projektet med den nye patientsikkerhedsdatabase i bero skete som følge af, at det blev konstateret, at kravene til en ny patientsikkerhedsdatabase ikke kunne indfries inden for projektets rammer,« siger Birgitte Drewes.

Hvor mange ansatte blev i den forbindelse fyret?

»Styrelsen for Patientsikkerhed skulle i begyndelsen af 2023 spare ca. 19 mio. kroner og gennemførte derfor en tilpasningsrunde, hvor 26 stillinger fordelt over hele styrelsen blev nedlagt. I forlængelse af dette blev der lavet en omorganisering,« siger Birgitte Drewes.

Nedlæggelse vil spare 5 mio. kr.

I regeringens lovforslag om at nedlægge UTH-systemet forventes det at medføre en konkret besparelse for staten på 5 mio. kr.

Og dertil kommer de ‘besparelser’, man opnår ved ikke at skulle investere i et nyt it-system til håndtering af utilsigtede hændelser. Her er der i lovforslaget ikke sat beløbsstørrelse på.

Lovforslaget om at afskaffe rapporteringspligten for utilsigtede hændelser er i høring frem til den 30. september 2024.

Om utilsigtede hændelser (UTH)

Det overordnede mål med at rapportere utilsigtede hændelser er at forbedre patientsikkerheden og understøtte en sikkerhedskultur i sundhedsvæsenet, hvor man lærer af de fejl, der bliver begået. Hensigten er, at viden om utilsigtede hændelser kan bruges til at undgå lignende situationer i fremtiden til gavn for den næste patient.

Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed.