Overlæge: Vi har gang i en revolution inden for behandling af atopisk dermatitis

Personer med atopisk dermatitis har grund til at se lysere på fremtiden i dag, end de havde for fem år siden.

Inden for de seneste få år, eller sågar få måneder, er der kommet en række nye behandlinger til, og de har i den grad hævet barren for, hvad man kan forvente af lægemidler til behandling af hudsygdommen.

På Dagens Medicin har vi taget en snak med professor og overlæge Jacob Thyssen fra Dermatologisk Afdeling på Bispebjerg Hospital og Københavns Universitet om udviklingen inden for behandling af atopisk dermatitis.

Jacob Thyssen fortæller, at det i øjeblikket går så hurtigt med udvikling og godkendelse af nye lægemidler til sygdommen, at han ikke er bleg for at kalde det for en decideret revolution.

Vi begynder at se tendenser i langtidsdata til, at blandt andet lebrikizumab er i stand til at bringe sygdommen i ro, selv efter man tager medicinen fra patienterne. Det er ekstremt interessant, fordi vi aldrig har set noget lignende før

Jacob Thyssen, professor og overlæge, Dermatologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital og Københavns Universitet

»Inden for behandling af både børn og voksne med atopisk dermatitis ser vi lige nu fremkomsten af lægemidler, som er sikre og ekstremt effektive. Derudover ser vi også tendenser til, at nogle af disse lægemidler ikke bare har effekt her og nu, men også virker til at kunne bringe sygdommen i ro på den lange bane,« siger han.

En buket af nye lægemidler

Jacob Thyssen betragter behandling af atopisk dermatitis hos voksne og børn som to særskilt interessante områder.

På voksensiden er der inden for de seneste ét til to år kommet to nye typer af behandlinger på markedet. Det drejer sig om biologiske lægemidler og JAK-hæmmere.

Flere af lægemidlerne er godkendt af Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA), men venter på at blive anbefalet af Medicinrådet, mens endnu flere er under udvikling.

De biologiske lægemidler er IL-4- og IL-13-hæmmeren dupilumab, som allerede er godkendt til brug i Danmark, og de rene IL-13-hæmmere tralokinumab fra Leo Pharma og lebrikizumab. De to sidstnævnte er fortsat under behandling i Medicinrådet.

For JAK-hæmmerne gælder det, at behandling med baricitinib, abrocitinib og upadacitinib er godkendt til brug i Danmark.

»Disse lægemidler repræsenterer to typer af medicin, som har vist sig helt utroligt effektive til behandling af atopisk dermatit hos voksne, og som hver især kommer med fordele og ulemper. Men over en bred kam har de givet os en vifte af muligheder i behandlingen af vores patienter,« forklarer Jacob Thyssen.

Vedvarende effekt ved biologiske lægemidler

For de biologiske lægemidler dupilumab, tralokinumab og lebrikizumab gælder det, at de er målrettet interleukiner, der har betydning for immunforsvarets overreaktion ved udvikling af atopisk dermatit. Lægemidlerne går ind og hæmmer interleukinerne og dæmper dermed det autoimmune respons.

Dupilumab er det første lægemiddel af sin type og har vist sig ekstremt potent ved behandling af atopisk dermatitis hos voksne med reduktion i graden af eksem med omkring 75 pct.

Tralokinumab og lebrikizumab ser ud til, at de på trods af kun at være målrettet IL-13 stadig virker lige så godt ved behandling af atopisk dermatit som dupilumab, om end muligt endnu bedre på nogle målepunkter.

Jacob Thyssen fortæller, at på en af sommerens kongresser for dermatologer blev der fremlagt data for brugen af lebrikizumab til personer med atopisk dermatitis, og data efter 52 uger pegede på en mulig langvarig effekt af lægemidlet ud over den periode, hvori det blev givet.

»Vi begynder at se tendenser i langtidsdata til, at blandt andet lebrikizumab er i stand til at bringe sygdommen i ro, selv efter man tager medicinen fra patienterne. Det er ekstremt interessant, fordi vi aldrig har set noget lignende før,« siger han.

JAK-hæmmerne kommer med den fordel, at de giver patienterne maksimal fleksibilitet, men vi ser ingen tegn på, at lægemidlerne på nogen måde sætter sygdommen i bero

Jacob Thyssen, professor og overlæge, Dermatologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital og Københavns Universitet

Professoren og overlægen uddyber, at der på den dermatologiske kongres også blev fremlagt data, som viste en tilsvarende effekt af en OX40-hæmmer, der har effekt et andet sted i immunforsvaret. Data var fra et fase 2-forsøg med behandlingen, og også her blev der set en sygdomsmodificerende effekt.

»Med de biologiske behandlinger begynder vi at se noget med de nye lægemidler, som vi ikke har set med dupilumab, og det er spændende. Og så er det også interessant, at vi ser ud til at få adgang til en bred vifte af biologiske lægemidler, der kan adressere forskellige behov hos patienterne,« siger Jacob Thyssen.

»Nogle har kronisk atopisk dermatitis, mens andre har det kraftigt i periodevis. Til hver gruppe er forskellige lægemidler formentlig bedst, og derfor er det vigtigt, at myndighederne forstår, at vi skal have mulighed for at bruge alle værktøjerne i værktøjskassen for at hjælpe så mange personer som muligt.«

JAK-hæmmere er ekstremt effektive

Går vi videre til JAK-hæmmerne, er de ifølge Jacob Thyssen også interessante, fordi de kan noget, som de biologiske lægemidler ikke kan.

Mens de biologiske lægemidler tager tid for at virke og ‘blot’ har en effektstørrelse på omkring 75 pct. reduktion i graden af atopisk dermatitis, virker JAK-hæmmerne med det samme og reducerer symptomerne på sygdommen med op imod 100 pct.

JAK-hæmmerne er desuden rigtig gode til at stille kløen, og så er behandlingen i tabletform, hvilket gør det let for patienterne.

»JAK-hæmmerne kommer med den fordel, at de giver patienterne maksimal fleksibilitet, men vi ser ingen tegn på, at lægemidlerne på nogen måde sætter sygdommen i bero. De har en øjeblikkelig og dyb effekt, men den forsvinder igen, så snart man stopper med at tage behandlingen,« forklarer Jacob Thyssen, som forventer, at JAK-hæmmerne kan blive den nye form for prednisolon, der længe har været standardvalget til personer med svær atopisk dermatit.

Udfordringen med JAK-hæmmerne er dog, er der er igangværende undersøgelser af mulige sjældne, men alvorlige, bivirkninger forbundet med brugen af lægemidlerne. Det drejer sig blandt andet om øget risiko for udvikling af kræft, hjerte-kar-sygdomme og blodpropper.

»Derfor skal vi have afsluttet en masse undersøgelser af, hvem der skal have medicinen, og hvem der ikke skal have den. Ydermere er kun baricitinib godkendt til brug i Danmark, mens hverken abrocitinib eller upadacitinib er det endnu. Der er også flere lægemidler på vej, så der er stor travlhed i inden for lægemiddeludviklingen på området,« siger Jacob Thyssen.

Dupilumab med gode resultatet hos spædbørn

Når det kommer til børn med atopisk eksem, er resultatet af det første forsøg med behandling med dupilumab til børn helt ned til seks måneder netop publiceret i The Lancet.

Inden for kliniske forsøg med lægemidler bliver lægemidlerne altid undersøgt først på voksne, derefter unge, førend små børn og babyer bliver inkluderet i kliniske forsøg.

Dupilumab er indtil videre det første og eneste af de omtalte lægemidler, der er nået hele vejen til enden og er blevet undersøgt hos helt små børn.

Resultatet af det kliniske studie viser, at lægemidlet virker lige så godt til helt små børn som til voksne.

Tilknytninger

Følgende tilknytninger til virksomheder er indberettet for Jacob Pontoppidan Thyssen til Lægemiddelstyrelsen i 2020, 2021 og 2022. Blandt andet i form af foredrag, forskning, undervisning og som medlem af advisory boards:

• Eli Lilly (2020, 2021, 2022), Leo Pharma (2020, 2021, 2022), Genzyme Europe B.V. (2020, 2021), Almirall S.A. (2021, 2022), AbbVie (2021, 2022), Pfizer (2021, 2022) og Arena Pharmaceuticals (2021)

Jacob Thyssen er ikke bleg for at bruge store ord, når han skal beskrive, hvor betydningsfuldt det kan komme til at være.

»Det er nyt og revolutionerende. Indtil nu har vi ikke set data på, at nogle af disse nye lægemidler også virker til børn, men dupilumab ser ud til både at være sikkert og effektivt hos denne patientgruppe også. Det kan bane vejen for, at behandlingen snart kan benyttes til denne gruppe patienter, som der også er rigtig mange af,« siger Jacob Thyssen.

Egen forskning skal målrette behandling

Jacob Thyssens egen forskning er faktisk inden for forståelsen af, hvem der vil have mest gavn af de nye behandlinger til personer med atopisk dermatitis.

I en række igangværende forskningsprojekter undersøger de danske forskere forskelle i fedtindholdet, proteinindholdet og udtrykket af cytokiner mellem personer med og uden atopisk dermatitis. Forskerne håber på den måde at kunne forudsige, hvem der vil udvikle sygdommen i alvorlig grad, og hvem der ikke vil.

Kan forskerne først identificere, hvem der vil udvikle svær atopisk dermatitis, har de også bedre muligheder for med de nye behandlinger at gå tidligt ind og måske dæmme op for, at mild atopisk dermatitis udvikler sig til svær sygdom med ydermere risiko for diverse følgesygdomme.

»Personer med atopisk dermatitis er allergiske i huden, og forbliver sygdommen ubehandlet, kan det øge risikoen for at udvikle blandt andet luftvejsallergier og fødevareallergier. Der er en mulighed for, at nogle af disse nye behandlinger kan modvirke den udvikling, hvis der bliver sat ind med behandling tidligt i barndommen, men det kræver, at vi kan skelne mellem dem, som skal have behandlingen, og dem, der ikke skal. Vi skal også finde ud af, hvor syg man skal være, og hvor længe man så skal behandle for at opnå en forebyggende effekt,« siger Jacob Thyssen.

Mere i vente

Selvom de forgangne to år har været hektiske inden for udviklingen og ibrugtagen af flere nye behandlinger til personer med atopisk dermatitis, ser Jacob Thyssen ikke tegn i hverken sol, måne eller stjerner på, at det kommer til at ændre sig fremadrettet.

For det første er der stadig gang i en lang række kliniske forsøg med de nævnte lægemidler i forskellige situationer.

Derudover forsøger lægemiddeludviklere at ramme nye mål med nye behandlinger. Det gælder blandt andet den føromtalte OX40-hæmmer, som Jacob Thyssen forventer sig meget af.

Et andet eksempel er en lægemiddelkandidat, der er udviklet til at virke mod IL-31. Denne JAK-hæmmer ser ud til at virke rigtig godt imod kløe, men dog ikke mere end de andre JAK-hæmmere. Jacob Thyssen spekulerer da også over, hvad dens plads bliver i behandlingen, men det må tiden vise.

Tiden må også vise, hvordan ibrugtagning af de forskellige lægemidler kommer til at finde et leje omkring brugen af nogle af lægemidlerne til nogle patienterne og andre til andre.

Blandt andet har endnu upublicerede danske data vist, at dupilumab virker rigtig godt til at opnå sygdomskontrol ved atopisk eksem, men det er ikke helt uden problemer. Blandt andet virker lægemidlet ikke særligt godt ved atopisk eksem i ansigtet, så der vil der være en plads for et andet lægemiddel.

»Vi har med de nye lægemidler ikke ét lægemiddel, som kan det hele, og vi har endnu ikke styr på, hvad de alle sammen kan. Fremadrettet bliver opgaven at identificere, hvilke undergrupper af patienter der vil have gavn af den ene type af lægemidler, og hvilke undergrupper af patienter der vil have gavn af andre typer af lægemidler. Derfor har vi også brug for alle lægemidlerne for at kunne hjælpe alle patienterne,« siger Jacob Thyssen.

To typer lægemidler

Biologiske lægemidler til behandling af atopisk dermatit inkluderer lægemidlerne tralokinumab, dupilumab og lebrikizumab, der alle hæmmer forskellige interleukiner i immunforsvaret og derved dæmper det autoimmune respons, som er skyld i udviklingen af hudlidelsen. Fælles for de tre behandlinger er, at de skal sprøjtes ind i underhuden. Dupilumab er som det eneste af de tre lægemidler anbefalet af Medicinrådet i indikationen til patienter med svær, kronisk atopisk dermatit, hvor der ikke kan opnås god sygdomskontrol med andre lægemidler, eller hvor behandlingen kommer med uacceptable niveauer af bivirkninger.

JAK-hæmmerne inkluderer baricitinib, abrocitinib og upadacitinib, der er anbefalet af Medicinrådet til voksne patienter med svær atopisk dermatit efter mindst én tidligere systemisk behandling uden tilstrækkelig effekt. Flere af JAK-hæmmerne undersøges netop nu for mulige alvorlige bivirkninger hos nogle få patienter. Det drejer sig blandt andet om risiko for udvikling af blodpropper i hjertet og lungerne.