Forskere kortlægger medicineringsfejl i sundhedsvæsenet

Medicineringsfejl kan forekomme under patientpleje eller behandlinger, og nogle gange er fejlene alvorlige.

I Danmark er sundhedspersonale forpligtet til at indrapportere medicineringsfejl til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Selvom der formentlig eksisterer store mørketal, har forskere for første gang lavet en stor analyse af, hvad de indrapporterede medicineringsfejl dækker over.

Tallene viser blandt andet, hvilke lægemidler der typisk er involveret i utilsigtede hændelser.

Med data i hånden kan blandt andet forskere og sundhedsprofessionelle lettere danne sig et overblik over, hvor der er behov for en indsats. Både i forhold til at kigge på brugen af givne lægemidler, som ofte er involveret i medicineringsfejl og også i forhold til hvilke dele af medicineringsprocessen som er følsomme for fejl. Og desuden i forhold til at forsøge at imødegå problemet med underrapportering til Dansk Patientsikkerhedsdatabasen.

Når vi bruger så mange ressourcer på at indrapportere medicineringsfejl, er det også vigtigt, at vi så også bruger indrapporteringerne optimalt

Søren Birkeland, professor, Syddansk Universitet

»Det overordnede formål er at gøre patientsikkerheden bedre ved at give os et overblik over, hvad der går galt i forbindelse med fejlmedicinering, så vi fremover kan rette op på fejlene,« siger en af forskerne bag undersøgelsen, klinisk professor Søren Birkeland fra Institut for Regional Sundhedsforskning ved Syddansk Universitet.

»For at kunne forbedre patientsikkerheden har vi brug for at forstå naturen af medicineringsfejlene, hvilket også er vigtigt i et sundhedsvæsen, hvor læger, sygeplejersker og SOSU-assistenter løber hurtigere og hurtigere. I forvejen gøres der store bestræbelser både lokalt og nationalt fra blandt andet Styrelsen for Patientsikkerhed for at bruge viden fra de utilsigtede hændelser til at forebygge fejl. Men når vi nu bruger så mange ressourcer på at indrapportere medicineringsfejl, er det også vigtigt, at vi så også bruger indrapporteringerne optimalt,« siger professor Søren Birkeland.

Forskningener offentliggjort i Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology.

Bliver tit ikke indrapporteret

I undersøgelsen har forskerne meget simpelt beskrevet de indrapporterede medicineringsfejl i den Danske Patientsikkerhedsdatabase i perioden fra 2014 til 2018.

Formålet var at beskrive art af fejl, lægemidlerne, som var involveret i fejlene, og hvad indrapporteringerne dækker over.

En medicineringsfejl kan være noget så simpelt, som at en medarbejder på et plejehjem har givet en ældre borger en tablet paracetamol i stedet for penicillin. Men det kan også være mere alvorlige tilfælde, hvor patienten i værste fald er død af fejlmedicineringen.

Det kan også dreje sig om, at en patient ikke har taget sin medicin eller ikke har modtaget sin normale medicin i forbindelse med en indlæggelse.

Søren Birkeland gør opmærksom på, at det formentlig er langt fra alle tilfælde af medicineringsfejl, som bliver indrapporteret til databasen, og at der derfor formentlig eksisterer betydelige mørketal.

»Faktisk er man forpligtet til at indrapportere medicineringsfejl i henhold til sundhedsloven, men vi formoder, at det ofte ikke sker. Det er sådan med indrapporteringerne, at det er et ikke-sanktionerende system, så man kan indrapportere fejl, uden at der bagefter kan blive rejst en tilsynssag eller lignende på baggrund af indrapporteringen. Alligevel er der formentlig en stor underrapportering, og det er vigtigt at have for øje, når man analyserer tallene. Nogle tal kan være et udtryk for, at nogle sektorer eller personer er gode til at opdage og indrapportere medicineringsfejl, mens andre med færre ’fejl’ i statistikkerne måske blot ikke er opmærksomme på at opdage og registrere dem,« siger Søren Birkeland.

Næsten 480.000 indrapporteringer over fem år

Går vi ned i tallene, viser undersøgelsen først og fremmest, at der i perioden fra 2014 til 2018 blev indrapporteret 479.814 medicinrelaterede utilsigtede hændelser. Heri identificerede forskerne 444.555 medicineringsfejl.

Søren Birkeland hæfter sig først og fremmest ved, at perioden dækker fem år, hvori der er blevet anvendt meget store mængder medicin i Danmarks befolkning. Det er også i det perspektiv, de tæt ved 450.000 medicineringsfejl skal ses.

Ydermere viser undersøgelsen, at antallet af årlige indrapporteringer af medicinfejl ligger jævnt fordelt.

»Igen skal man pointere, at vi ud fra tallene ikke kan sige, om der mellem årene er sket ændringer i antallet af medicineringsfejl. Man kan for eksempel godt forestille sig, at der sker færre medicineringsfejl, men at man på den anden side er blevet bedre til at indrapportere de medicineringsfejl, der er. De to faktorer kan udligne hinanden, så vi ikke ser en forskel i de endelige tal,« siger Søren Birkeland.

klassificeret som dødelige i 142 tilfælde

Endnu dybere i tallene fremgår det, at medicineringsfejlene ledte til alvorlig skade eller død i 3.859 af tilfælde. I alt 142 af medicineringsfejlene blev klassificeret som dødelige.

»Det er et stort opmærksomhedsområde i den vestlige verden og også noget, som WHO har et stort fokus på. Det er et betydeligt patientsikkerhedsproblem i de fleste vestlige lande, og målet må være at nedbringe det tal mest muligt og helst til nul,« siger Søren Birkeland.

Det er vores håb, at vi over tid med denne forskning kan bidrage til, at vi bliver endnu bedre til at forebygge medicineringsfejl

Søren Birkeland, professor, Syddansk Universitet

Tallene viser samtidig, at lægemidlerne warfarin og morfin oftest var involveret i medicineringsfejl klassificeret med alvorlig eller dødelig udgang.

Omvendt var paracetamol og det vanddrivende middel furosemid oftest involveret i medicineringsfejl, hvis man kigger på alle rapporter om utilsigtede hændelser samlet.

Specielt ældre og kvinder er involveret

Undersøgelsen viser også, at især kvinder og ældre over 70 år er involveret, når der er tale om medicineringsfejl. 44,6 pct. af alle fejl er indrapporteret fra plejehjem.

Forskerne bag studiet sammenholdt også rapporteringerne om medicineringsfejl med den solgte mængde medicin i Danmark.

Den del af undersøgelsen pegede på, at antipsykotisk medicin og smertestillende medicin var overrepræsenteret i indrapporteringerne, når tallene for den solgte medicin blev taget i betragtning.

»Det er interessant, fordi det peger på, at denne typer lægemidler måske er værd at holde ekstra godt øje med, når vi taler om potentiale for medicineringsfejl. Det er også noget, som er værd at undersøge yderligere og komme mere til bunds i,« siger Søren Birkeland.

Kan pege i retning af tiltag til at forhindre fejlmedicineringer

Ifølge Søren Birkeland kan beskrivelsen af medicineringsfejl danne grundlag for mere forskning, men også bruges til at blive endnu bedre til at lære fra rapporteringerne og yderligere målrette tiltagene i sundhedsvæsenet, så der sker færre medicineringsfejl i fremtiden.

Det klassiske eksempel er, at to typer af lægemidler utilsigtet bliver byttet rundt.

I de tilfælde kan det være relevant at ændre udseende på det ene lægemiddel eller gøre særligt opmærksom på risikoen.

»Det kan også være, at man ude i de forskellige sektorer skal gøre en indsats for at være ekstra opmærksomme på særlige risikosituationer med lægemidler. Det gælder især i de tilfælde, hvor medicineringsfejl forårsager stor skade på borgerne. Det er vores håb, at vi over tid med denne forskning kan bidrage til, at vi bliver endnu bedre til at forebygge medicineringsfejl,« siger Søren Birkeland.

Specifikt nævner han, at problemstillingen omkring antipsykotisk medicin kan være interessant at undersøge nærmere for at identificere, om årsagen til fejlmedicinering f.eks. ofte skyldes forvekslingsproblematikker, at patienterne har noget imod at tage medicinen, eller noget andet.

Styrelse: Medicin er et fokus

I Styrelsen for patientsikkerhed er man rigtig glade for, at forskningsmiljøet har lyst til at dykke ned i de store datamængder, som styrelsen indsamler og stiller til rådighed. Styrelsen er også bekendt med de indsigter og den opmærksomhed på medicinfejl, som studiet finder frem til.

Styrelsen for patientsikkerhed gennemgår og analyserer løbende hændelserne i Dansk Patientsikkerhedsdatabase for at se, om der er mønstre og tendenser i de rapporterede utilsigtede hændelser og for at få viden om, hvor de med forskellige lærings- og informationsindsatser kan gøre en forskel for patientsikkerheden.

»Mere end halvdelen af de rapporterede utilsigtede hændelser handler om medicinfejl. Derfor har medicinfejl også været et af de områder, vi har arbejdet fokuseret med,« fortæller sektionsleder i Styrelsen for Patientsikkerhed Camilla Rønnow Molin.

»Vi har blandt andet ud fra data defineret syv lægemiddelgrupper, som vi kalder risikosituationslægemidler. Der er tale om lægemidler, hvor der er alvorlige konsekvenser for patienten, hvis der sker fejl, og hvor der er behov for særlig opmærksomhed fra sundhedspersonalet. For hvert risikosituationslægemiddel har vi udarbejdet film og informationsmateriale, som sundhedspersonale bruger på tværs af sundhedsvæsenet,« siger hun.