»Det bedste, du kan gøre for menneskeheden, er at holde op«

Store, runde, blændende lamper kaster et grelt lys over de fem lejer til alvorligt syge og tilskadekomne i TraumeCentret på Rigshospitalet.

Her ligger den ultimative endestation for sirenebilerne med de blå blink og de akutlægehelikoptere, der fra tid til anden summer ildevarslende over København en route til Blegdamsvej og Rigshospitalet.

Et af lejerne og det tilhørende grej er mindre i størrelsen end de andre. Det er beregnet til børn, og det skærer i hjertet at forestille sig små unger ligge dér. Men egentlig burde det ikke overraske. For ulykker er den hyppigste dødsårsag blandt børn og unge mellem 1 og 18 år, og nogle af de tilfælde havner her.

Uanset om årsagen er ulykker, overfald eller andet, så fylder traumer – det vil i denne forbindelse sige fysisk skade på kroppen – meget i hospitalernes dødsstatistikker, især over yngre mennesker. Traumatisk skade er den hyppigste dødsårsag blandt patienter under 45 år.

Grundlæggende er alting, vi har gjort, sket på baggrund af forskning

Pär Ingemar Johansson, professor, overlæge, dr. med., transfusionsmedicinsk chef, Region Hovedstadens blodbank på Rigshospitalet

I mange tilfælde er blodtab enten hovedårsagen eller medvirkende til dødsfaldet, og tidligere var der ikke meget at stille op. Men i dag er dødeligheden ved livstruende blødninger på Rigshospitalet reduceret med 30-50 pct., afhængigt af den bagvedliggende diagnose. Det svarer til ca. 100 reddede liv om året.

Fortællingen om, hvordan det har kunnet lade sig gøre, har sit udgangspunkt her i TraumeCentret.

’Kan vi ikke gøre det bedre?’

Det var her, at Jakob Stensballe som ung anæstesiolog mere og mere frustreret observerede, hvordan traumeteamet måtte give op over for de massive blødninger, som mange af patienterne kom med, og som ofte endte med at koste dem livet.

Samme fænomen kunne han konstatere ved vagter på operationsafdelingerne, hvor det ikke var uset, at kirurgerne kæmpede forgæves for at dæmme op over for stride strømme af blod, der styrtede ud af patienterne.

‘Kan vi virkelig ikke gøre det bedre?’, tænkte han og satte sig for at prøve at finde svaret. Men hvor?

På en operationsstue med en heftigt blødende patient på lejet er teamwork i hovedsædet. I korte træk skal behandlingsteamet – herunder anæstesiologerne – sørge for at holde patienten i live og få normaliseret blodstørkningen, mens kirurgerne gør, hvad de kan for at stoppe blødningen, typisk ved operation.

Men ud over samarbejdet på selve operationsstuen er blodbanken også et element, og det var her, Jakob Stensballe valgte at satse.

I dag er Copenhagen Concept udbredt til blodbankerne i alle landets fem regioner.Foto: Joachim Rode

Det lykkedes. Og årsagen skal findes i et årelangt forsknings- og udviklingssamarbejde mellem Jakob Stensballe selv, som i mellemtiden er blevet overlæge på hhv. TraumeCentret og Transfusionsmedicinsk Enhed i Region Hovedstadens blodbank på Rigshospitalet, og professor, overlæge, dr. med. Pär Ingemar Johansson, som er transfusionsmedicinsk chef i selvsamme blodbank.

Deres forankring i såvel klinik som forskning skulle vise sig at være et ideelt match, og resultatet af deres parløb har revolutioneret den måde, læger standser blødninger på – ikke blot i Danmark.

Nogle gange opfattes klinisk forskning ret snævert som f.eks. medicin, der afprøves på patienter. Men de tos samarbejde viser, at begrebet er langt bredere og med porøse grænser. Deres forskning omfatter f.eks. elementer af organisering, planlægning og logistik.

Og det kan føre til opsigtsvækkende resultater for patienterne, når læger og forskere interesserer sig for metoder, forløbsplaner, hvem-gør-hvad-hvornår og lignende organisatoriske spørgsmål.

Guidelines var problemet

Resultaterne af Jakob Stensballe og Pär Ingemar Johanssons makkerskab er mangfoldige, men allerforrest står en nøje planlægning af, hvilke blodprodukter patienterne skal have tilført hvornår. Ovenikøbet på en såre simpel måde, der nemt kan implementeres også andre steder. Og i et sundhedsvæsen med evig efterspørgsel efter evidens har de sørget for at have solid dækning for deres ideer.

»Grundlæggende er alting, vi har gjort, sket på baggrund af forskning,« som Pär Ingemar Johansson siger.

Samarbejdet gik i gang i 2004, og udgangspunktet var således situationen, som den så ud i årene lige efter årtusindskiftet.

Når makkerparet dengang kiggede i litteraturen, fandt de bl.a., at dødeligheden lå på 60-65 pct. blandt patienter, der fik mange akutte blodtransfusioner. Men hvorfor? Og hvordan kunne de tal forbedres?

Det skortede jo ikke på retningslinjer. På Rigshospitalet fulgte lægerne de europæiske guidelines. Det var netop problemet, viste det sig.

»Guidelines for, hvordan svært blødende patienter skulle behandles, bestod i at give blodprodukter på forskellige tidspunkter i processen. Røde blodlegemer i starten, saltvand, og så efterhånden plasma og trombocytter (blodplader, red.). Sådan gjorde alle, for det sagde guidelines,« forklarer Pär Ingemar Johansson.

»Det havde vi svært ved at se fidusen i. Når man bløder, så bløder man jo det hele ud på én gang, både de røde blodlegemer, plasma og blodplader, som der jo er i fuldblod. Så vi kom op med, at man måske skulle starte med at give noget, der ligner fuldblod så meget som muligt, fra starten.«

Koncept har reduceret dødelighed markant

I gennemsnit sker det ca. fem gange i døgnet, eller mere end 1.500 gange om året, at en svært kvæstet eller alvorligt syg patient ­ankommer til Rigshospitalets TraumeCenter med akutlægebil, ambulance eller akutlæge­helikopter.

Ca. 1.000 er svært tilskadekomne, mens omkring 800 er kritisk syge, medicinske patienter.

TraumeCentret modtager altid sådanne patienter fra Region Hovedstaden, og Region Sjælland, ligesom patienter kan visiteres dertil fra andre hospitaler. Desuden modtager afdelingen alvorligt forbrændte patienter fra hele landet.

Derudover modtager afdelingens akutmodtagelse ca. 12.000 patienter om året.

Tidligere døde over halvdelen af traumepatienterne, ofte på grund af blodtab, eller hvor blodtab var en medvirkende årsag. Men i dag er dødeligheden ved livstruende blødninger reduceret med 30-50 pct., afhængigt af den bagvedliggende diagnose. Det svarer til ca. 100 reddede liv om året.

Æren kan i høj grad tilskrives Copenhagen Concept – Rigshospitalets nyorganisering af, hvordan blodtransfusioner organiseres.

Konceptet har tre elementer:

Akutpakker med fuldblod, der hurtigt når frem til patienten.

Målemetoder, der hurtigt kan identificere patientens behov for blod.

En vagtfunktion, Blødningsvagten, hvor klinikere kan ringe ind og få gode råd ved behov.

Blødningsvagten får ca. 60 henvendelser i døgnet vedrørende problematiske patientforløb. Halvdelen kommer i dagtiden, 20 i aftentimerne og 10 om natten.

Fuldblods behandling

Løsningen blev såkaldte akutte transfusionspakker, eller bare akutpakker, som de almindeligvis kaldes, med blod, plasma og blodplader, så patienterne kunne få fuldblod med det samme i stedet for de enkelte komponenter hver for sig og trin for trin. Og dét var ikke populært.

»Folk troede, vi var tossede. Jeg fik f.eks. en mail fra en key opinion leader, da det blev kendt, at vi var i gang med et studie om akutpakkerne, som skrev, at det bedste, jeg kunne gøre for menneskeheden, var at holde op,« fortæller Pär Ingemar Johansson.

Men det var aldrig nogen option for de to.

»Helt grundlæggende handler det om, at Jakob og jeg kunne se, at vi havde et kæmpe problem. Patienterne døde lige så meget som ti år forinden, uanset hvad vi havde gjort.«

Læs også:

Når patienten styrtbløder af sin hjertemedicin

Derfor er Copenhagen Concept i verdensklasse

Resultaterne af forskningen bakkede de tos ideer op.

»Vi viste f.eks., at hvis patienter med store huller på hovedpulsåren i maven (bristet abdominal aortaaneurisme, red.) fik vores akutpakke i stedet for behandlingen ifølge guidelines, så reduceredes dødeligheden med 50 pct.,« siger Pär Ingemar Johansson.

Forskningen bag det opsigtsvækkende outcome blev publiceret i det videnskabelige tidsskrift Transfusion i 2007.

I klinikken betød resultatet naturligvis bedre overlevelseschancer for patienterne, men der var også en effekt på personalet. Det gav større tryghed i de kliniske teams, at en patient kunne holdes i live i længere tid, mens kirurgerne arbejdede med at få styr på blødningen.

Som de to forskere gerne selv udtrykker det: »Grænsen for overlevelse blev flyttet.«

Bedre målinger

Sideløbende funderede de på, om der ikke var bedre måder at måle effekten på. Akutpakkernes gode virkning afhang af blodets evne til at størkne – koagulere – og for at måle effekten måtte man altså måle størkningsevnen. Men hvordan gør man lige det bedst muligt?

De to forskere mente, at de analysemetoder, som hidtil var blevet brugt til at måle blodets koaguleringsevne, var for upræcise og for langsomme. Ikke mindst det sidste kan være altafgørende i akutte sammenhænge.

Derfor introducerede de en metode, som faktisk hvilede på en gammel ide, nemlig fysisk at måle hastighed og styrke i koaglet – dvs. de klumper af størknet blod, der dannes, når der opstår skade på et blodkar – for at fastslå dets holdbarhed.

»Vi lavede et forskningsarbejde, hvor vi fik vist, hvorfor den metode var de konventionelle metoder overlegen: Den afspejler, hvor hurtigt koaglet dannes, hvor holdbart det er, og dermed om det kan stoppe blødninger,« siger Pär Ingemar Johansson.

Analysemetoden, som hedder TEG (trombelastografi), blev først udviklet af den tyske forsker Hellmut Hartert fra universitetet i Heidelberg i 1948. Metoden blev bl.a. brugt af USA under Vietnamkrigen til at guide blodtransfusioner til sårede soldater med.

Så småt bredte metoden sig til flere områder som f.eks. levertransplantationer og hjertekirurgi, og på et tidspunkt begyndte også læger, der havde med blodtransfusioner at gøre, at interessere sig for den. De to forskerlæger på Rigshospitalet var blandt fortalerne og var også med til at cementere metodens fordele.

Pär Ingemar Johansson stod bl.a. i spidsen for et EU-støttet studie – TACTIC – med seks deltagende traumecentre rundt omkring i Europa.

TACTIC publicerede adskillige resultater, og et af dem, som omfattede knap 400 patienter med livstruende blødning efter tilskadekomst, handlede om netop disse målemetoder. Studiet viste bl.a. en klar fordel for TEG blandt patienter med hjerneskade.

»Det var patienter med skæv blodstørkning, eller som havde slået hovedet, der havde fået hjerneskade og blødte livstruende. Der var dødeligheden (efter 28 dage, red.) på 74 pct., og den blev reduceret til 44 pct,« fortæller Pär Ingemar Johansson.

»Det var en gruppe, hvor vi ikke havde set nogen ændringer ellers. At man får blodstørkningen under kontrol – det er derfor, de overlever.«

Forsøget foregik fra 2013 til begyndelsen af 2019 og blev publiceret i tidsskriftet Intensive Care Medicine i starten af 2021.

Personlig blodtilførsel

Den løbende forskningsaktivitet medførte bl.a., at det blev muligt at udfærdige algoritmer, der kunne guide klinikerne, som stod med de blødende patienter. Altså, en slags ‘personlig medicin’ på transfusionsområdet.

»Når patienten kommer ind, og Jakob står og venter, så er noget af det første, der sker, at nogen tager en blodprøve. Så begynder man med en akutpakke, og så finder man ud af på basis af TEG-analysen af blodprøven, at lige præcis dén patient f.eks. har behov for flere trombocytter, end akutpakken indeholder,« forklarer Pär Ingemar Johansson.

Med TEG-analysemetoden kan det konstateres på 10-15 minutter, og akutpakken kan suppleres med de nødvendige ingredienser.

»Hovedbudskabet, som vi er meget stolte af, er, at hvis vi bruger denne her algoritme ved blødende patienter med f.eks. traumatisk hjerneskade, så næsten halverer vi dødeligheden,« siger Pär Ingemar Johansson.

»Det er det største gennembrud inden for traumatisk hjerneforskning de seneste 30 år.«

Seneste udvikling på TEG-fronten er nu at flytte de små maskiner, som efterhånden også er blevet teknisk optimeret, nærmere på patienten.

Jakob Stensballe, overlæge på hhv. TraumeCentret og i Blodbanken, Rigshospitalet

De skal ud at stå ikke blot i TraumeCentret, men også på de almindelige operationsstuer, så analyserne kan foretages endnu hurtigere. Det er ikke helt analyse-i-realtid, men tæt på, og forventes at kunne spare måske op til ti minutter.

Ved en stærkt blødende patient kan et sådan tidsinterval i bogstaveligste forstand være et spørgsmål om liv eller død.

Ud med blodet

De to elementer – akutpakkerne og analysemetoden TEG – er grundelementer i den tilgang, der blev døbt Copenhagen Concept.

Konceptet har for længst bredt sig uden for hospitalernes fysiske regi, f.eks. i form af flyvende blodbanker.

»Så snart vi syntes, der var styr på logistikken på sygehuset, begyndte vi at tænke på behandling uden for. Vi begyndte f.eks. blodproduktion i 2010 med henblik på helikopterne, så blodprodukter når helt ud i hjemmet eller på skadestedet,« siger Pär Ingemar Johansson.

Jakob Stensballe

1999: Cand. med., Københavns Universitet

2006: Ph.d., Københavns Universitet

2007-: Rådgiver og faglig ekspert i blødning og transfusionsmedicin for Sundhedsstyrelsen, Styrelsen for Patientsikkerhed, Dansk Selskab for Klinisk Immunologi (DSKI) og Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM)

2011: Speciallæge i anæstesiologi

2011: Anæstesiolog på hhv. TraumeCentret og i Blodbanken, Rigshospitalet

2015-: Overlæge på hhv. TraumeCentret og i Blodbanken, Rigshospitalet.

Ligeledes er der udviklet en frysetørret version af blodplasma, som er med i akutlægebilerne i Region Hovedstaden. Ude på skadestedet kan blodpulveret blandes med vand og gives til patienten umiddelbart efter, at lægen er nået frem.

Tidligere kunne der kun gives saltvand, og patienten måtte vente på blod, til vedkommende var nået frem til sygehuset.

Blødningsvagten

Men der et tredje element i Copenhagen Concept, og det er Blødningsvagten. Den del består, som navnet tilsiger, af en vagtfunktion, som klinikere kan ringe til for at få råd om, hvordan netop deres blødende patient mest optimalt skal behandles, hvis de er i tvivl.

Oprindelig skiftedes de to læger til på con amore basis at tilbyde sig som blødningsvagter, men i dag er ordningen implementeret i regi af Region Hovedstadens blodbank og omfatter seks blødningsvagter.

Tjenesten er tilgængelig for alle læger i Region Hovedstaden, og den dag, Dagens Medicin er på besøg, er det Jakob Stensballe selv, som er vagt.

Han er ansat på halv tid i Blodbanken, hvor han er leder af Blødningsvagten, mens han resten af tiden er anæstesiolog i TraumeCentret.

Og han får da også et par opkald under besøget, bl.a. et fra fødegangen.

»Da vi startede tilbage i nullerne, lavede vi et tværfagligt samarbejde mellem TraumeCentret, Blodbanken og andre relevante afdelinger for at se på kvaliteten af de daværende retningslinjer og på, hvordan de kunne forbedres,« fortæller han.

»Og der var et stort ønske om hjælp i situationer som f.eks. kl. tre om natten, hvor patienten er rigtig dårlig, og anæstesilægen har rigtig meget at se til. Nu har vi 60 forløb pr. dag, som Blødningsvagten er involveret i i Region Hovedstaden.«

Pär Ingemar Johansson, professor i transfusionsmedicin, Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universitet.

10 af de i gennemsnit 60 patientforløb, som Blødningsvagten er inde over dagligt, udspiller sig for øvrigt om natten. Så kollegernes vurdering af, at de havde behov for eksperthjælp ‘klokken tre om natten’, var ikke helt forkert.

Key opinion leader så potentialet

Nyorganiseringen af, hvordan blod håndteres i Region Hovedstaden, har høstet flere udmærkelser. F.eks. fik Blodbanken i 2013 Dagens Medicins pris Den Gyldne Skalpel for at have fostret Copenhagen Concept.

Men allerede to år inden, i 2011, fik Blodbanken et skulderklap af de mere opsigtsvækkende, nemlig Den Danske Logistikpris.

Bag prisen står en række organisationer med interesse i supply chain management, som den slags hedder i erhvervslivet, bl.a. LogistikSelskabet i Ingeniørforeningen og foreningen effektivitet.dk.

Æren går som regel til virksomheder i netop erhvervslivet, som formodes at vide noget om at få ting og sager frem i rette tid til brugerne, og det er en sjælden foreteelse, at prisen går til noget som helst i det offentlige.

Men som dommerpanelet bag logistikprisen begrundede sit valg i 2011, så havde Blodbanken formået at levere ‘en effektiv og intelligent forsyningsstyring, der har været medvirkende til at redde flere hundrede menneskeliv, som ellers ville være tabt. Og supply-systemet, der følger blodets sammensætning ned til mindste detalje og kan matche patientens behovsprofil i transfusionsøjeblikket, vækker allerede stor international opmærksomhed’.

Pär Ingemar Johansson

1991: Cand. med., Lunds Universitet

2004: Speciallæge i klinisk immunologi og transfusionsmedicin

2004: Master of Public Administration, CBS

2006-: Transfusionsmedicinsk chef, Rigshospitalets blodbank

2010: Dr. med., Københavns Universitet

2011: Professor i kirurgi, University of Texas Medical School

2016: Adjungeret professor, Center for Systems Biology, School of Engineering and Natural Sciences, Islands Universitet

2020: Professor i transfusionsmedicin, Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universitet.

Det var ikke nogen overdrivelse. Således er internationale guidelines og lærebøger blevet opdateret med konceptet.

»I 2008 og 2009 begyndte vi at publicere, og andre begyndte at referere til os. Da jeg første gang var i USA for at holde foredrag (om Copenhagen Concept, red.), oplevede jeg professor Jean-François Hardy (nu professor emeritus ved universitetet i Montreal, Canada, red.), som havde lavet nogle af de første arbejder i nullerne om, at der er noget, vi ikke gør godt nok,« fortæller Jakob Stensballe.

»Han var en af de key opinion leaders, alle lyttede til. Og han refererede til os! Bl.a. sagde han: ‘Hold øje med København, de viser vejen videre frem’.«

Er i alle regioner i dag

Han nævner også, at kollegaen Pär Ingemar Johansson i 2010 var med til at skrive en amerikansk lærebog om transfusionsmedicin sammen med endnu to key opinion leaders – professor John Hess, nu University of Washington, som dengang var tilknyttet University of Baltimore i Maryland, og professor John B. Holcomb, University of Texas, Houston (siden 2019 University of Alabama, Birmingham, red.).

»Det gjorde det internationale anslag,« som Jakob Stensballe formulerer det.

Selv deltog han desuden i bl.a. udarbejdelse af skandinaviske retningslinjer og de europæiske anæstesilægers internationale samarbejde om guidelines. De blev ændret, også i 2010, for at afspejle resultaterne fra Copenhagen Concept.

I Danmark spredte konceptet sig også og er i dag indarbejdet i alle regioner, men det skete relativt trægt.

»I Region Hovedstaden startede blodbankerne med at fusionere, og i de år benyttede vi lejligheden til at sætte samme standard overalt. Først blev konceptet implementeret i hele regionen – det var tilbage i 2008 – hvor vi samlede blodbanken. Vi var en af de første afdelinger, der blev samlet efter regionsreformen,« siger han.

Derefter skulle der gå adskillige år, før de øvrige regioner kom med.

»Den nationale deling udviklede sig i 2012, 2013 og 2014,« siger han og peger på, at vaner, systemer og ‘plejer’ kan være særdeles svære at ændre.

Det er, som om der er en indbygget skepsis, som først skal overvindes.

»Når du sætter spørgsmålstegn og går imod strømmen, så vil der altid være folk, der siger: ‘Hov, det der virker helt forkert’,« siger han.

»Vi har haft blodbankslæger, der har sagt, at vi slår folk ihjel. Indtil vi kunne vise, at det virker.«

Kringle i Blodbanken

Netop for at overvinde en eventuel systemisk modstand har Pär Ingemar Johansson og Jakob Stensballe satset på et tæt samarbejde med kollegerne.

Heri ligger også en god bid af succesen. For kun hvis behandlingsteamet med kirurger, andre læger, sygeplejersker m.m. bakker op, kan blivende forandringer implementeres.

Desuden har de stået for et omfattende informationsarbejde.

»I starten bød vi på kringle i Blodbanken og underviste alle de nye anæstesiologer på Riget. Den del har fyldt meget, men den er også vigtig. I dag bliver alle anæstesiologer uddannet i, hvordan vi bruger disse her TEG-analyser, hvad de betyder, og hvordan man skal agere på dem,« siger Jakob Stensballe.

For det er jo anæstesiologerne, der står med langt de fleste patienter. Blødningsvagten er der alene som en backup.

»Det kan godt være, at Blødningsvagten er involveret i meget, men 90 pct. af alle blødende patienter håndteres af anæstesilæger og kirurger. Og så hjælper vi med de sidste ti pct., som er særligt komplekse.«

’Dansk klinisk forskning i verdensklasse’

Dagens Medicin har over de seneste måneder bragt en serie om dansk topforskning med international impact. Her har vi portrætterer en række forskermiljøer, der har reddet tusindvis af liv eller forbedret hverdagen for patienter verden over.

I dag afslutter vi serien med fortællingen om Copenhagen Concept. Ved udvælgelsen har vi især lagt vægt på, at forskningen har medført ­konkrete forbedringer for patienterne.Gennem processen har vi fået bistand af en af de personer i Danmark, der om nogen er vant til at se og vurdere forskning, senior vice ­president i Novo Nordisk Fonden, Niels-Henrik von Holstein-Rathlou. Ved hvert ­projekt er det anført, om det har fået støtte fra fonden, men finansierings­kilderne har ikke haft indflydelse på udvælgelsen.

Tidligere portrætter:

29. april: Dansk Hovedpinecenter

28. maj: CRIC – Collaboration for Research in Intensive Care

3. september: Børnecancer, Rigshospitalet

15. oktober: Når forskning er en hjertesag

19. november: Hovsaforskeren i hepatitis på Hvidovre