Nekrolog over en anakronisme

Når cheflæger på mange af landets hospitalsafdelinger i 2024 vil skaffe sig et overblik over kvaliteten af de behandlinger, afdelingen leverer, kræver det ikke meget andet end adgang til en pc og et par klik med musen.

Her kan cheflægen via de regionale ledelsesinformationssystemer få adgang til dagligt opdaterede data fra de kliniske kvalitetsdatabaser under Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP), som viser, i hvor høj grad afdelingen er i stand til at leve op til de kvalitetsindikatorer, der er relevante for afdelingen.

Mulighederne for at få adgang til tidstro data fra databaserne er gået stærkt: Da Dagens Medicin i 2007 lancerede Danmarks Bedste Hospitaler, der rangerede de enkelte afdelinger ud fra behandlingens kvalitet, var adgangen til data, som kunne svare på, om afdelingen levede op til de ønskede kvalitetsstandarder, både besværlig og sparsom.

Senere dannede årsrapporterne fra RKKP næsten synkront grundlag for både hospitalernes egen evaluering, og vores kåring af Danmarks Bedste Hospitaler. Men indenfor de seneste få år er tidstro data blevet et vigtigt arbejdsredskab på de fleste hospitaler. Via de regionale ledelsesinformationssystemer leverer RKKP dagligt opdaterede data om kvaliteten på afdelingsniveau. Flere regioner har desuden valgt at investere i datavisningssystemet inControl.

Kåringerne af Danmarks Bedste Hospitaler er derfor blevet overhalet af udviklingen. Samtidig er langt mere data end tidligere skjult i årsrapporterne, hvilket yderligere besværliggør en fair rangering. Og derfor er det nu slut. Efter 17 år har vi besluttet at lukke og slukke projektet. Dermed bliver kåringerne fra foråret i år også sidste gang, at vi udpeger Danmarks bedste til en given behandling. Med andre ord bliver der ikke noget Danmarks Bedste Hospitaler 2025.

Svingende datakvalitet

Tilbage ved begyndelsen af Danmarks Bedste Hospitaler i 2007 var kåringen ofte begrænset til data hentet fra Sundhedsstyrelsens kvalitetsdatabase sundhedskvalitet.dk, og fra Det Nationale Indikatorprojekt (NIP).

I sundhedskvalitet.dk var datakvaliteten dog svingende. Mens nogle behandlinger var grundigt belyst med mange kliniske data og nøgletal fra mange kilder, var andre behandlingsområder mere sparsomt beskrevet.

NIP skulle bidrage til kvalitetsudviklingen i det danske sundhedsvæsen og fokuserede på udvikling, afprøvning og implementering af indikatorer og standarder for kvaliteten af sundhedsvæsenets kerneydelser.

Indikatorprojektets begrænsning lå imidlertid i, at det kun omfattede otte sygdomsområder: akut mavetarmkirurgi, apopleksi, diabetes, hjertesvigt, hoftebrud, KOL, lungecancer og skizofreni. NIP ophørte 1. januar 2012, hvor det blev erstattet af RKKP.

Kvalitetsdata blev offentlige

Heller ikke Sundhedskvalitet.dk var et færdigudviklet koncept, som omfattede alle hospitaler eller alle specialer. NIP var som allerede nævnt begrænset til relativt få sygdomsområder.

Derfor blev vurderingerne af afdelingerne inden for de enkelte fagområder de første år af Danmarks Bedste Hospitaler suppleret med produktivitetstal fra hospitalerne, samt en afstemning blandt Dagens Medicins læsere. Man kan vist roligt sige, at tiden dengang i midten af 00’erne var en anden.

Her kunne læserne stemme på de afdelinger, som de mere eller mindre subjektivt vurderede leverede de bedste behandlingsresultater. I et indledende spørgsmål skulle læserne tilkendegive deres egen tilknytning til en afdeling, og de kunne derfor ikke stemme på deres egen afdeling.

Tilsammen dannede de fire elementer de første år grundlaget for kåringerne af Danmarks Bedste Hospitaler.

En ufrivillig gabestok

Fremgangsmåden er de seneste mange år blevet forbedret, fordi den er blevet afløst af data hentet fra årsrapporterne for de ca. 80 landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser under RKKP kombineret med hundredvis af speciallægers egen vurdering af de enkelte kvalitetsindikatorers betydning for behandlingskvalitet. Og sidst, men ikke mindst, kombineret med data for patienternes oplevelser i den landsdækkende LUP.

De senere år har det været en selvfølge i kåringerne, at afdelingernes behandlingskvalitet vurderes og sammenlignes ud fra data for en række kvalitetsindikatorer, som specialisterne på området selv har defineret.

Men i starten blev ‘benchmarking’ af afdelingerne via årsrapporter for databaserne af mange opfattet som en ufrivillig udstilling i en gabestok, hvor offentligheden fik adgang til data, som tidligere havde været forbeholdt interne diskussioner i et lukket rum.

Det blev endegyldigt ændret med loven om landsdækkende og regionale kliniske kvalitetsdatabaser fra 2018, som forpligtede databaserne til årligt at offentliggøre en rapport om aktivitet og kvalitet i databasen.

Mange af årsrapporterne fra databaserne er fortsat ledsaget af bemærkninger om, at indhold og sprogbrug er målrettet sundhedsprofessionelle, at der kan være en del usikkerhed om beregningerne, og at resultaterne derfor skal tolkes med forbehold.

Komplethed er Akilleshæl

Usikkerhed om netop adgang til og fortolkning af data, og hvorvidt data var retvisende, har været et grundvilkår for vurderingerne bag Danmarks Bedste Hospitaler.

Årsrapporter kan blive forsinket på grund af problemer med at få leveret data. Afdelinger med meget få patienter kan være svære at vurdere i forhold til andre. Behandlingsområder kan være umulige at vurdere på grund af et utilstrækkeligt offentligt datagrundlag.

Datakomplethed har alle år været databasernes Akilleshæl: Mangler der data for en relativt stor del af de relevante patienter, risikerer det at underminere validiteten af kvalitetsindikatorerne for hele behandlingsområdet.

Andre faktorer, som gennem flere år har medført usikkerhed om data i årsrapporterne, er for eksempel de to østdanske regioners overgang til Sundhedsplatformen. Den førte til store problemer med at overføre data til bl.a. Dansk Hjerteregister.

Det samme gælder Landspatientregistrets overgang til den seneste version, LPR 3, som medførte tilsvarende langvarige problemer med at sende data videre til RKKP.

‘Kammeratlige’ samtaler

Danmarks Bedste Hospitalers rangordning af de bedste afdelinger inden for de enkelte behandlingsområder og den efterfølgende kåring af de bedste store, mellemstore og mindre hospitaler har gennem alle år lidt under den uundgåelige, men fundamentale svaghed, at data alle år har været bagudskuende.

Sådan må det nødvendigvis være, når der skal indsamles, analyseres, vurderes og konkluderes på noget, der har fundet sted. Men i de senere år har flere forhold betydet, at det er blevet sværere at få adgang til komplette data inden for rimelig tid, og derfor er data inden for flere kåringer blevet endnu mere bagudskuende.

For når de nyeste data er knap et år gamle, mens andre er ældre, så forsvinder en stor del af meningen med at kåre de dygtigste til en behandling i et givent kalenderår. Samtidig har kåringerne i værste fald påpeget problemer på en afdeling, som for længst var erkendt og løst.

Det har i nogle tilfælde haft den konsekvens, at afdelingsledelser ubegrundet er blevet kaldt til ‘kammeratlige’ samtaler med sygehusledelser, hvor de har skullet redegøre for forhold, som reelt var af historisk karakter. Det har aldrig været meningen med Danmarks Bedste Hospitaler.

De små fik en plads i solen

Rangordningerne af afdelingernes evne til at leve op til kvalitetsindikatorerne har derfor i bedste fald kunnet bruges til internt, men også eksternt at bekræfte egne fortræffeligheder, eller til at minde afdelingsledelserne om områder, hvor der skulle strammes op.

Dagens Medicins kåringer af de bedste hospitaler, af de bedste inden for omkring et halvt hundrede forskellige behandlingsområder og delkåringer af de bedste afdelinger inden for områder som kræft, hjertesygdomme og diabetes har dog også haft positive bivirkninger.

Det er den massive interesse fra først og fremmest sundhedsprofessionelle, men også fra for eksempel lokale og regionale medier, der hvert eneste år i stor stil kontakter redaktionen forud for offentliggørelsen for at høre, hvordan det mon er gået det lokale sygehus, et bevis på.

Derudover har kåringerne også haft den vigtige effekt, at den har bidraget til at reducere uligheden i opmærksomhed, fordi de har mindet både sundhedsprofessionelle og andre om, at hospitalssektoren i Danmark er mere end en håndfuld højtspecialiserede universitetshospitaler.

Således har mange regionshospitaler og afdelinger med kåringerne fortjent fået opmærksomhed og påskønnelse for deres arbejde i lokale og nationale medier. Og samtidig har hospitalsledelsen ofte internt kunnet bruge anledningen til at rette en tak til personalet, og eksternt kunnet vise befolkningen i lokalområdet, at der også udføres behandlinger af høj kvalitet på det lokale hospital.

Variationer er ikke et problem

Når Dagens Medicin i de seneste 18 år har lavet ranglister inden for et bredt spektrum af behandlingsområder, har det været med udgangspunkt i forskelle eller variationer mellem afdelingernes evne til at leve op til en række kvalitetsindikatorer.

De indikatorer har været defineret af specialister inden for området som de væsentligste målepunkter til at vurdere, om behandlingskvaliteten er på det niveau, som specialisterne mener, at den bør være.

At finde variationer mellem afdelinger og regioner, som kan danne grundlag for læring og handling, er én af de vigtige ting, som databaserne kan bruges til. De kan blandt andet bruges som redskaber til at finde kvalitetsvariationer, der kan pege på områder, hvor der er potentiale for forbedringer. Dermed kan data redde liv og sikre førlighed og bedre livskvalitet for danske patienter.

At bruge variationer som et udtryk for god eller mindre god behandlingskvalitet rummer dog også en indbygget svaghed. Variationer i behandlinger og resultater er nemlig ikke i sig selv et problem.

Mangel på variation kan i værste fald være et udtryk for, at alle behandles lige dårligt, eller at der ikke sker nogen faglig udvikling på det pågældende sygdomsområde. Tilsvarende kan variationer være et udtryk for, at nogle afdelinger har udviklet sig i en særlig positiv retning, har opnået en højere kvalitet til gavn for både patienter og personale, og derfor kan være et forbillede, som andre kan lære af.

Variationer kan og bør i sidste ende danne skole for nationale kliniske retningslinjer eller behandlingsvejledninger, og de er dermed et vigtigt udgangspunkt for læring og udvikling i sundhedsvæsenet.

Data viste for mange amputationer

Et konkret eksempel på, at systemet kan lære af variationer, er RKKP’s rapport fra august 2022, som påviste betydelige variationer i hyppigheden af amputationer og amputationsforebyggende karkirurgiske indgreb mellem de enkelte regioner.

Her var det to regioners, Nordjylland og Hovedstadens, tidlige erkendelse af behovet for en styrket forebyggende indsats, som efterfølgende viste sig som en positiv variation i form af et markant lavere antal amputationer i de to regioner. Selvom det må være en fattig trøst for de patienter, der endte med at få sat halve eller hele lemmer af, på trods af at det kunne være forebygget, så ændrer det ikke på, at uden de givne variationer havde der ikke været en national erkendelse af problemet.

Omvendt har Dagens Medicin gentagne gange omtalt eksempler på uhensigtsmæssige variationer, som omtales i årsrapporterne fra de kliniske kvalitetsdatabaser, som ikke desto mindre fortsætter år efter år.

Et kedeligt eksempel på, at kliniske data ikke har ført til ændringer, er de alt for få patienter med forbigående blodpropper i hjernen, som på 10. år fortsat ikke får den forebyggende operation inden for 14 dage, som nationalt og internationalt anbefales.

Et andet eksempel er, at det stadig er svært at sikre, at akut opererede patienter med tyktarmskræft opereres af en kirurg med de rette faglige kompetencer.

Pas på skarpe tolkninger

En rangordning som Danmarks Bedste Hospitaler, der er baseret på afdelingernes evne til at leve op til kvalitetsindikatorer, kan kun i begrænset omfang korrigere for forhold som patienternes komorbiditeter, sociale forhold, aldersforskelle, etc.

Forskelle i f.eks. dødelighed i forbindelse med et givent kirurgisk indgreb behøver ikke være udtryk for forskelle i kvaliteten af indgrebet, men kan skyldes tilfældigheder.

Når afdelinger på tværs af landet sammenlignes, vil der altid være én afdeling, der har den laveste dødelighed og én afdeling, der ligger højest. Selv større udsving fra gennemsnittet eller normen kan være vanskeligt at tolke.

Styregruppen for Landsregistret Karbase sammenfatter dilemmaet ret præcist i den seneste årsrapport fra databasen:

»Hvis man har meget lavere dødelighed end ventet, kan forklaringen være, at man faktisk er god til behandlingen, men det kan også være, fordi man i hverdagen sorterer de mest syge fra, og ikke tilbyder dem behandling. Omvendt, hvis man har særlig høj dødelighed, kan forklaringen her være, at man er dårlig til behandlingen, men det kan også være, at man tilbyder behandling til alle, også de meget syge med større risiko.«

En forsigtig afskedssalut

Som RKKP’s tidligere cheflæge Paul Bartels sagde, da han i begyndelsen af 2017 fratrådte, og overdrog stafetten til Jens Winther Jensen, er det ‘endnu ikke lykkedes fuldt ud at bruge data til at understøtte den faglige argumentation. Desværre bruges data ofte snarere til at slå ned på svagheder’.

Med 45 års lægeerfaring i bagagen kom Paul Bartels samtidig med en forsigtig afskedssalut til sine kolleger:

»Der ligger en betydelig fare i at fortolke data som facit, som sandheden. Når vi er rigtigt gode, er data et korrekt udsnit af virkeligheden. Hvis vi er heldige, får vi med data et lille sort/hvidt udsnit af det store farverige billede, virkeligheden udgør.«

Stadig bedre og mere tidstro data kan, hvis de anvendes kritisk og med størst mulig grad af objektivitet, være et effektivt redskab for cheflæger og andre ledere i sundhedsvæsenet.

Med friske data i hånden kan de følge afdelingens nuværende kvalitetsniveau, følge konsekvenserne af ændringer i prioriteringer i arbejdsgangene, og hurtigt korrigere for uønskede udsving.

Og med Paul Bartels ord i baghovedet kan det være værd at tilføje: Vær bevidst om, hvad I gerne vil måles på. For de data, I får, er kun en lille del af den komplekse virkelighed, som sundhedsvæsenet udgør.

Læs også:

20. december 2024: Dagens Medicin lukker Danmarks Bedste Hospitaler

20. december 2024: Kill your darlings: Danmarks Bedste Hospitaler lukker og slukker