Kulturen skal i behandling, hvis ‘Vælg Klogt’ skal lykkes

At det giver mening at spare på sundhedsvæsenets ressourcer og undgå overbehandling af patienterne, er svært at være uenig i.

Og selvom det er logikken bag ‘Vælg Klogt’, har initiativet, som har eksisteret i Danmark siden 2020, ikke for alvor slået rod i det danske sundhedsvæsen. Spørgsmålet er, hvad der skal til, for at initiativet kommer ud over stepperne.

Det undersøger en ny analyse udgivet af Den Lægefaglige Tænketank ATLAS. Det er dele af kulturen i sundhedsvæsenet, der skal i behandling, hvis Vælg Klogt for alvor skal lykkes, konkluderer forfatterne bag analysen.

Et opgør

I ATLAS-analysen beskriver forfatterne tankegangen om, at mere er bedre i samspil med nulfejlskulturen som de største udfordringer for ‘Vælg Klogt’.

Forfatterne bag analysen er seks speciallæger med forskellige erfaringer og kompetencer, som skriver på vegne af Tænketanken. ATLAS’ mission er at samle lægefaglige stemmer fra alle medicinske specialer som et fælles indspark i sundhedsdebatten.

Uddrag fra ATLAS-analysen

• ‘Lægen skal gøre op med sig selv, om den bestilte undersøgelse er til for at sikre, at lægen ikke har begået en fejl (defensiv medicin), eller om den er til patientens bedste. Ansvarsfølelsen kan blive påvirket, når lægen bliver bange for at begå en fejl eller for at overse noget. (..) Læger vil gerne være dygtige, ordentlige og vil gerne gøre det rigtige. Det faglige selvværd kan blive påvirket af bekymringen for at fejle.’

• ‘Der skal være proportionalitet i de ting, vi gør. Dette ansvar er vi nødt til at lægge på os selv som læger. Vælg Klogt kan hjælpe med at vælge fra. Men prioritering kan ikke gøres godt udelukkende på det strukturelle niveau. Der skal arbejdes på at skabe rammer for at læger har mulighed for at udføre deres arbejde, så de i sidste ende kan forsvare, at de har truffet den ene eller den anden beslutning.’

»Vælg Klogt-tankegangen handler om, at mere ikke altid er bedre. Det er et opgør med den fundamentale opfattelse, der eksisterer hos både patienter og læger,« siger Mads Koch Hansen, der er speciallæge i anæstesiologi og intensiv medicin samt selvstændig lægelig konsulent og en af de seks forfattere bag ATLAS-analysen.

»De fleste læger oplever det som både nemmere og sikrere at trykke på ‘behandlingsknappen’, fordi de så nødigt vil overse noget hos patienten eller begå en fejl. Den utryghed står i opposition til at arbejde med ‘Vælg Klogt’. For det kræver en psykologisk tryghed at være nytænkende, stole på egen faglighed og ændre på vante arbejdsgange,« siger Mads Koch Hansen og tilføjer:

»Samtidig er læger uddannede til at handle. Derfor er det kontraintuitivt at begynde at behandle mindre, selvom alle er fuldstændige enige om logikken bag. Patienterne har også en klar forventning om, at der altid er en behandling til dem.«

Netop derfor er det nødvendigt at forandre kulturen, der fodrer tankegangen om at mere er bedre og samtidig sætte fokus på, hvordan sundhedsprofessionelles fejl bliver håndteret, konkluderer ATLAS-analysen.

En langsom glidning

Tankegangen om, at mere er bedre, hænger ifølge Gorm Greisen, der også er en af forfatterne bag ATLAS-analysen og speciallæge i pædiatri samt tidligere formand for Etisk Råd, især sammen med teknologiske fremskridt og udformningen af de nationale kliniske retningslinjer.

»Fascinationen af de teknologiske sejre og de voksende muligheder for at behandle mere og flere patienter har skabt en blind vinkel for bivirkningerne. Både de medicinske for patienterne, men også de systemiske, når tilfældige bifund starter nye behandlingsprocesser- og undersøgelser,« siger Gorm Greisen.

Samtidig er de nationale kliniske retningslinjer udformet af specialisterne inden for deres fagområde. Eller med Gorm Greisens ord: de særligt interesserede.

Og det betyder ifølge den tidligere formand for Etisk Råd, at der opstår to skævvridninger mod mere diagnostik, og dermed måske også mere behandling.

Den ene kalder han en naturlig, faglig skævvridning. Den opstår, fordi specialisterne har så meget viden om deres fagområde, at retningslinjerne risikerer at blive mere omfattende end nødvendigt, når de skal anvendes andre steder i sundhedsvæsenet end på det specifikke fagområde.

Den anden skævvridning handler om, at specialisternes stærke interesse for deres fagområde kan betyde, at retningslinjerne bliver mere omfattende for at få mere fokus, aktivitet og prestige på området.

Det begynder i det konkrete

Ligesom analysens forfattere er Susanne Axelsen, der er leder af ‘Vælg Klogt’, overlæge på Aarhus Universitetshospital og formand for Lægevidenskabelige Selskaber (LVS), også overbevist om, at en kulturændring skal til.

Og en kulturændring begynder i det konkrete, mener hun. Det er en af grundene til, at ‘Vælg Klogt’ er bygget op omkring klare, evidensbaserede anbefalinger.

Alle anbefalinger begynder med ‘undgå at …’. En retningslinje kunne være: undgå at give antibiotika til øvre luftvejsinfektioner såsom bihule-, mellemøre- og halsbetændelse, når der ikke er klare tegn på bakteriel infektion.

Den Lægefaglige Tænketank ATLAS er opstået efter COVID-19-pandemien som respons på fraværet af en organisation, der analyserer konsekvenserne af sundhedsfaglige beslutninger gennem samtlige lægefaglige specialer. Visionen er at være et indspark i den sundhedspolitiske debat gennem en ekspertpulje af forskere og fagligt samarbejde på tværs af de lægefaglige specialer.

»Tilgængelighed og relevans er fuldstændig afgørende. Det skal give mening i den kliniske hverdag. Når anbefalingerne er konkrete, er det håndgribeligt, hvordan man skal agere i praksis,« siger Susanne Axelsen.

Flere foranstaltninger, der understøtter ‘Vælg Klogt’-tankegangen udover anbefalingerne, vil også gøre en forskel, mener hun og peger på et forsøg på Odense Universitetshospital (OUH) fra 2017.

En række afdelinger på OUH reducerede i forsøget antallet af blodprøver med 10 pct. på et år.

Det skete ved at indføre justeringer i WebReq, der blokerede muligheden for at genbestille 27 analyser – der ofte blev overbestilt – indenfor et fastsat tidsrum, hvor det oprindelige analysesvar stadig havde klinisk relevans. F.eks. var muligheden for at bestille en måling af P-Kolesterol blokeret i 28 dage.

»’Vælg Klogt’ er mere pisk end gulerod. Der skal foranstaltninger til, der hjælper os med at ændre kulturen. Sådan er det med indgroede vaner og mønstre. Vi skal mindes om igen og igen, at de eksisterer og tage stilling til dem. Vi skal lære at spørge os selv: ‘Hvad nytter den her undersøgelse? Hvad er formålet med den her blodprøve?’« siger Susanne Axelsen.

Opbakning fra ledelsen

Hvis kulturen skal ændres for at give bedre levevilkår til ‘Vælg Klogt’, kræver det især en stærk ledelsesmæssig opbakning, mener Mads Koch Hansen.

»En ledelse, der støtter op om de ansatte, er fuldstændig vitalt i en sammenhæng, hvor kulturen skal forandres,« siger han.

Det er Susanne Axelsen enig i.

»Selvom ‘Vælg Klogt’ bygger på en bottom-up filosofi, lykkes det ikke uden stærk ledelsesmæssig opbakning. Den ledelsesmæssige opbakning skal især støtte op om den enkelte læges tiltro til egen faglighed, så der er en tryg arbejdskultur, hvor lægen tør stå ved sine egne vurderinger og ikke laver behandlinger for ‘en sikkerheds skyld’,« siger Susanne Axelsen.

Læs også:

27. oktober 2023: Nyudnævnt programchef for ‘Vælg Klogt’ på Sygehus Lillebælt: »Defensiv medicin er ikke en gratis omgang«

27. oktober 2023: Camilla Rathcke om opgør med nulfejlskultur: »Vi kan alle sammen komme til at begå fejl, uanset hvor dygtige vi er«

‘Vælg Klogt’

I Danmark anslås det, at 20 pct. af behandlingerne i sundhedsvæsenet er overflødige. Det er her, ‘Vælg Klogt’ kommer ind i billedet. ‘Vælg Klogt’ begyndte i 2020 og er et samarbejde mellem Danske Patienter og Lægevidenskabelige Selskaber. Det er den danske udgave af ‘Choosing Wisely’, som har mere end 30 lande tilknyttet og 700 anbefalinger formuleret. I alt er der udviklet 15 danske anbefalinger, som alle er evidensbaserede. Anbefalinger begynder som et tip fra patienter og læger og får inspiration fra andre landes ‘Choosing Wisely’-anbefalinger.

Alle kan tippe Vælg Klogt om unødvendig eller spildt behandling i sundhedsvæsenet via linket her.

Kilde: ‘Vælg Klogt’