DEBAT: Unuanceret kritik af almen praksis fører ikke til bedre astmakontrol

I Dagens Medicin nr. 6 fra 16. april går min unge kollega Kjell Erik Julius Håkansson i rette med os, de praktiserende læger. Han er ved at skrive en ph.d. under vejledning af professor Charlotte Suppli Ulrik og mener åbenbart, at vi praktiserende læger er plaget af dårlig astmakontrol.

Jeg vil godt betvivle, at der kan findes data, som kan støtte en sådan konklusion. Udover journalaudit er der ingen sikker måde at vurdere, om en patient i en given dataindsamlingsperiode bliver fulgt i praksis eller på sygehus.

Det er min påstand, at overrepræsentationen af dårligt regulerede astmapatienter i almen praksis primært, eller udelukkende, skyldes non-compliant patienter, en kategori, som slet ikke optræder i sygehusregi, idet udeblivelser her straffes med afslutning af forløbet uden videre dialog.

Forkert konklusion

Hans konklusion, at fordi de dårligst regulerede astmapatienter går i almen praksis, så er almen praksis de dårligste til at regulere astma, er nogenlunde lige så forkert, som hvis jeg påstod, at de lungemedicinskes ambulatorier er de dårligste til at behandle astma, fordi de hårdest ramte astmapatienter går i lungeambulatorierne. Om patienterne følges af egen læge, privatpraktiserende speciallæge eller i et sygehusambulatorium afhænger i høj grad af, hvem der accepterer at have ansvaret for patienten. Her har almen praksis som de eneste intet valg; vi hverken kan, skal eller bør kunne frasige os en patient.

En anden fejlkilde er, at man i forsøget tæller en astmapatient som tilhørende sygehuset, blot patienten har fået udskrevet medicin fra sygehuset. Hvis jeg passer min astmapatient til topkarakter i ti år og henviser til vurdering i sygehusregi i et kort forløb, og de her laver en recept og derefter afslutter patienten til egen læge igen, skal sygehuset så have lov til at tage hele æren for, hvor velreguleret patienten er?

Denne fejlkilde er endda endnu større, hvis man tager med, at sygehusambulatorier ofte laver genudleveringsrecepter, ikke bare frem til næste kontrol, men to år frem.

Hvis Kjell Erik Julius Håkansson vil kvalificere sine data, kunne han med fordel lave journalaudit på et repræsentativt udsnit af sin forsøgspopulation, f.eks. 300-400 cases, og ekstrapolere fra dette.

Jeg lavede netop dette på DAK-E-databasen, dengang to endokrinologer fra Aarhus kom med samme påstand om almen praksis’ manglende evner til at tage sig af diabetespatienter. Dette var ganske ubegrundet, idet min opgørelse viste, at over 17 pct. af de diabetikere, som vores kære kolleger mente fulgtes af os, faktisk ikke blev fulgt af os. (Se Ugeskrift for læger nr. 23, 2015).

Hvorfor ikke involvere praksis?

Jeg vil gerne rette kritik mod læge Kjell Erik Julius Håkansson og professor Charlotte Suppli Ulrik for ikke at søge dialog med de praktiserende læger, den gruppe, hvis evner udi lungemedicin de undersøger.

Havde de gjort dette, kunne vi have hjulpet dem til at lave et projekt, som i højere grad afspejlede virkeligheden, og derfor i højere grad kunne skabe baggrund for en forbedring på dette område.

Jeg synes, at det kunne være interessant at få afdækket årsagerne til, at så mange astmapatienter får så store doser anfaldsmedicin. I og med at det drejer sig om et forskningsprojekt, som skal belyse den kliniske virkelighed, som jeg som praktiserende læge sidder i, havde det måske været bedre at involvere en af os.

Der foreligger allerede udmærkede vejledninger om astma fra Dansk Lungemedicinsk Selskab og i Lægehåndbogen

Det er ikke uventet, at en professor og en yngre læge, hvoraf ingen af dem har deres daglige gang i praksis, ikke ser faldgruberne, når de prøver at undersøge os, men bare ukritisk bruger råhøstede data.

Det er i øvrigt meget ærgerligt, at de allerede, før artiklen er publiceret og har gennemgået peer-review, har konklusionen klar. I teksten til nævnte artikel i Dagens Medicin citeres Kjell Erik Julius Håkansson indirekte således:

‘Han håber selv, at ph.d.-projektet vil blive et springbræt til at få udarbejdet retningslinjer, der sikrer kvaliteten af astmakontrol i Danmark, ligesom man for nylig indførte i forhold til KOL’.

Der foreligger allerede udmærkede vejledninger om astma fra Dansk Lungemedicinsk Selskab og i Lægehåndbogen. Når disse patienter ikke kommer til kontrol, skyldes det ikke mangel på vejledninger. Det er basal viden, at man skal føre kontrol med de behandlinger, man udskriver, og at en astmapatient, som kun tager beta2-agonist, og meget af det, er dårligt behandlet.

At Kjell Erik Julius Håkansson og professor Charlotte Suppli Ulrik tror, at det er manglende viden om dette, som er hovedproblemet, vidner om, hvor lidt de har forstået af den sektor (almen praksis), som de forsker i.

Det er bl.a. denne type misbrug af vores poolede data, som har medført så stor modvilje i almen praksis imod dataindsamling generelt. Vi har indtryk af, at man ukritisk høster ‘junk data’ og bagefter misbruger det til at støtte sine forudbestående antagelser.

Flere fejlkilder

Jeg kan uden videre påpege følgende fejlkilder til studiet:

1. Hvor recepten på beta2-agonist er udstedt, designerer ikke med stor sikkerhed, hvor patienten følges.

2. Non-compliant patienter er per definition overrepræsenteret i almen praksis grundet de lungemedicinske afdelingers udeblivelsespolitik.

3. For at ophobe tilskud køber nogle patienter på deres cpr-nummer anfaldsmedicin til andre end sig selv. Det kan få det til at se ud, som om en person har et stort forbrug, men måske dække over flere.

4. Anbrudte inhalatorer har begrænset holdbarhed. Dvs. at mange doser må formodes at gå tabt.

Slutteligt finder jeg det ukollegialt, at man ikke har forsøgt dialog med os og tillige nægter os indblik i de data, som skal danne grobund for den offentlige anklage om manglende kompetence mod et helt speciale. Hvis det fælles mål er at give patienterne en bedre omsorg, må tilgangen være noget bredere.

Artiklen i Dagens Medicin peger uberettiget fingre og angiver ingen brugbare løsninger på det problem, der påpeges. Og den er således ikke en del af vejen til en bedre astmakontrol i almen praksis.

Læs også:

Dårlig astmakontrol plager almen praksis