Uenighed blandt hudlæger: Hvem skal ordinere til patienter med psoriasis?

»Jeg tror, at det er en dårlig ide«.

Jeg synes udskrivning af biologiske midler skal holdes på meget få steder, som har et vist volumen

Claus Zachariae, ledende overlæge på afdelingen for dermatologi og allergologi på Gentofte og Herlev Hospital

Så kontant afviser Claus Zachariae, ledende overlæge på afdelingen for dermatologi og allergologi på Gentofte og Herlev Hospital, Psoriasisforeningens forslag om at lade praktiserende speciallæger udskrive de biologiske og biosimilære lægemidler, der i øjeblikket er forbeholdt hospitalernes hudafdelinger.

»Jeg tror, at vi har 11-13 biologiske præparater tilgængeligt, og jeg tror, at det bliver vanskeligt at håndtere, for de privatpraktiserende har ikke erfaringen med dem. Hvordan skal de også kunne få det, når de måske kun har ti patienter med svær psoriasis, der kræver biologisk behandling,« siger han.

»Jeg ville være bekymret for, om patienterne blev dårligere behandlet. Vi har over 1.000 psoriasispatienter gående hos os med moderat til svær psoriasis, eller som er børn. Men hvis de privatpraktiserende kun ser måske en eller to patienter (med samme grad af psoriasis, red.) om ugen, så får de ikke erfaringen.«

Geografi spiller også ind

Claus Zachariae er godt klar over, at hans udkigspunkt i Region Hovedstaden er noget anderledes end i resten af landet. I hovedstadsområdet er der både to store hospitalsafdelinger, relativt korte afstande og en god dækning af praktiserende hudlæger. Her er problemet ikke så stort.

»Det kan godt være, at der er nogle steder, hvor man kan gøre det. Nu er der f.eks. en speciallægepraksis i Aalborg, der har mulighed for at behandle med biologiske lægemidler og har erfaringen, fordi der i mange år ikke har været en hudafdeling på Aalborg Universitetshospital,« siger han.

»Her i Region Hovedstaden er afstandene ikke særligt store, så her giver det ingen mening (at lade praktiserende speciallæger udskrive, red.). Måske kunne man overveje det i andre regioner, men i forvejen får vi altså sendt patienter til os, fordi privatpraktiserende hudlæger ikke engang tør skrive methotrexat ud som tabletter eller injektion. De henvisninger får vi tit, så jeg synes udskrivning af biologiske midler skal holdes på meget få steder, som har et vist volumen. Der, hvor det giver mening.«

Et andet forslag er at lægge nogle af de kontroller ud i speciallægepraksis, som i dag foregår på hospitalerne. Det kan der være en vis ræson i, mener Claus Zachariae, men spørgsmålet er, om det batter rent økonomisk.

»Velkontrollerede patienter ser vi kun en gang hvert halve år, så måske er besparelsen ikke så stor.«

Nogle speciallæger kan godt

Der er dog privatpraktiserende hudlæger, som ikke har betænkeligheder ved at bruge biologisk medicin ud over deres sædvanlige palet af behandlingsmuligheder.

Om sygdommen:

Psoriasis er en hudsygdom med skældannelse, der kan dække store dele af huden, og 10-20 pct. af patienterne oplever også stærk kløe.

Sygdommen kan gå i bero, men risikoen for nye udbrud er til stede hele livet.

Årsagen til psoriasis kendes ikke, men der er en arvelig komponent. Ca. halvdelen af patienterne har et nært familiemedlem, der også har lidelsen.

En af dem er Charles Kromann, som er partner i en praksis i Roskilde. Mange af praksissens psoriasispatienter er velregulerede med lokale midler, og desuden har den 40-50 patienter i systemisk behandling.

»Dem ville jeg rigtig gerne kunne udskrive,« siger Charles Kromann om de biologiske lægemidler og peger på, at mange privatpraktiserende dermatologer har hospitalserfaring.

»Jeg har f.eks. siddet på Bispebjerg Hospital og været i det biologiske behandlingsspor på Roskilde Sygehus, så jeg er rigtig vant til det,« siger han.

»De midler er jo mindre farlige end f.eks. methotrexat: De er mere bivirkningsfri, og der er bedre effekt. Problemet er så prisen. Og når vi ikke behøver at sende patienterne på hospitalet for at få de midler, så vil der nok blive brugt mere, fordi vi så kan strømline forløbene. Så jeg kan godt se problemet fra myndighedernes side.«

Godt med fokus

De to læger er derimod enige om, at situationen for patienter med svær psoriasis er uholdbar, og at det er et gode, hvis Psoriasisforeningens hvidbog kan få rettet noget spotlys mod problemet.

Det helt store problem er de lange ventetider, og her peger Claus Zachariae fra Gentofte og Herlev Hospital på, at muligheden for at akut henvise kunne bruges mere.

»Der har egen læge et stort ansvar. Egen læge må prøve at ringe rundt til de privatpraktiserende dermatologer i området og sige: ‘Hør her, I bliver nødt til at tage denne her patient ind akut’, hvilket overenskomsten også giver mulighed for,« siger han.

Vi har en masse behandlinger i vores kapacitet, som andre ikke varetager, så vi kan nemt have 100-120 patienter på en dag og alligevel have ventetid

Charles Kromann, specialpraktiserende hudlæge, Roskilde

»Der kan måske også skabes bedre adgang for svære patienter til speciallægepraksis ved f.eks. at skrive det ind i overenskomsten, at de har pligt til at tage sådanne patienter ind inden for en eller to uger. Så må fodvorterne vente.«

Samme proces findes – eller burde findes – på næste trin i behandlingsmulighederne, mener han.

»De har også pligt til at sende patienter videre i systemet,« siger Claus Zachariae om de praktiserende dermatologer.

»Og når de kommer herind, så har vi en udrednings og behandlingsgaranti – vi tager dem ind inden for en måned. De patienter, der omtales i Psoriasisforeningens hvidbog, skal ikke vente. Men det bør systemet også kunne håndtere.«

Kapaciteten er der ikke

Men det er næppe alle tilfælde, der kan betragtes som akutte. Derfor ønsker Psoriasisforeningen en generel patientrettighed, der tilsiger, at en psoriasispatient maksimalt må vente i 12 uger på hudlægekonsultation i de tilfælde, hvor patienten ikke har god effekt at første behandling, som typisk foretages i almen praksis. I dag er ventetiden langt længere, bortset fra i Region Hovedstaden.

»Her i regionen (Sjælland, red.) har vi 14 ydernumre, og stadigvæk har vi i vores klinik 3-4 måneders ventetid og nogle gange op til 5 måneder. Det skyldes simpelthen, at kapaciteten ikke er der,« siger Charles Kromann fra Roskilde.

»Vi får jo alt muligt. Vi har en bred vifte af patienter, og vi har en masse behandlinger i vores kapacitet, som andre ikke varetager, så vi kan nemt have 100-120 patienter på en dag og alligevel have ventetid.«

To af forslagene i Psoriasisforeningens hvidbog: flere ydernumre og specifikke forløbsbeskrivelser kombineret med maksimale ventetider à la f.eks. kræftpakkerne, kan i hans optik hjælpe. Men de har forskellige konsekvenser.

»Vi kan godt sige, at nu laver vi en rammeydelse, hvor psoriasispatienter kommer til før. Så er der bare nogle andre, der må betale, f.eks. patienter med solskader, acne eller fnat,« siger Charles Kromann.

»Hvis ventetiderne virkelig skal ned, kræver det flere ydernumre.«

Endelig er der yderligere en mulighed, som Charles Kromann peger på, nemlig at fjerne eller i det mindst hæve de såkaldte knækgrænser. Dvs. det omsætningsloft, der er sat i overenskomsten for speciallægerne, og som er et udtryk for regionernes ønske om at have en vis kontrol med udgifterne.

»Jeg kan godt forstå, at økonomien skal styres,« siger han.

»Men det betyder jo, at vi ser færre patienter.«

Læs også:

Psoriasispatienter: Vi er altså kronikere