Syddanmark vil skabe bedre samarbejde om nydiagnosticerede diabetespatienter

Allerede i den såkaldte drejebog, som blev udarbejdet i forbindelse med etableringen af Steno Diabetes Center Odense (SDCO) var det nævnt, at der skulle gøres noget særligt for nydiagnosticerede diabetikere.

Nu er SDCO så ved at afprøve elementer af en pakke, som skal udgøre et egentligt opstartsforløb for diabetes type 2-patienter. Forløbet er organiseret som et forskningsprojekt, der ventes at vare i tre år.

Behovet for en særlig indsats over for denne gruppe patienter understreges af en ny VIVE-rapport, som er udarbejdet på basis af en litteraturgennemgang og 20 kvalitative interviews af diabetes type 2-patienter, som behandles i almen praksis.

Mange af de interviewede fremhæver den første tid med diagnosen – kun knap halvdelen, nemlig ni, har dog fået deres diagnose inden for de seneste to år. Fem, altså en fjerdedel, er blevet diagnosticeret for over ti år siden.

Ifølge rapporten efterspørger patienter ‘tidlig og individuel hjælp hos sundhedsprofessionelle med særlig ekspertise i type 2 diabetes’, ligesom de har en fornemmelse af, at der ‘ikke er den fornødne viden om eller ressourcer til sygdommen i almen praksis’.

Rapportens konklusioner overrasker ikke projektlederen for SDCO’s opstartsforløb, konsulent Gitte Stentebjerg Petersen.

»I forvejen ved vi fra forskellige rapporter og workshops, at rigtig mange står med oplevelsen af at være alene med deres nye diagnose. De er frustrerede og ved ikke, hvor de skal finde hjælp. Der er brug for, at patienten bliver hjulpet hen til de rigtige tilbud,« siger hun.

Strømlinet samspil

Men det bliver patienten ikke altid. En del af forklaringen kan muligvis findes i, at det er relativt sjældent for mange praktiserende læger at møde en ny patient med diabetes type 2.

»Gennemsnitstallet er mellem 8 og 12 om året, så det er faktisk ikke særlig mange,« siger Gitte Stentebjerg Petersen.

»Derfor er det ikke altid systematisk, hvad man egentlig gør, når man står med en patient med nyopdaget type 2 diabetes.«

Det vil opstartsforløbet råde bod på.

»Vi tænkte, at vi kunne prøve at samarbejde alle tre søjler, så vi får en mere samlet pakke, hvor vi fra begyndelsen præsenterer, hvad almen praksis kan, hvad kommunen kan, og hvad SDCO kan tilbyde

Eilif Hedemann, læge, Lægerne Enghavevej i Nyborg

»En del af projektet er tilbud til almen praksis om at henvise til sammedagsscreening hos os. Det kan de praktiserende læger ikke fast i dag. Men vi kommer til at have forskellige modeller. På sigt forventer vi, at sammedagsscreening bliver et tilbud i hele regionen, men lige nu er det kun et tilbud på SDCO i Odense. I Jylland bliver det fortsat den traditionelle pakke, hvor man screener hos lokal fodterapeut og øjenlæge,« siger hun.

Derudover vil projektet også søge at strømline samspillet mellem primærsektorens to aktører: almen praksis og kommunerne. Ansvaret for disse patienter skal forstås som fælles, og skal det mål nås, handler indsatsen i høj grad om kendskab, koordination og kommunikation.

»Mange af de tilbud og den viden, der er behov for, eksisterer faktisk allerede. F.eks. har kommunerne siden 2018 haft opgaven med patientuddannelsesforløb, som almen praksis kan henvise til. Men det er ikke alle læger, der har en fast rutine med at henvise,« som Gitte Stentebjerg Petersen siger.

Den menneskelige relation

Nogle praksisser har nu en sådan rutine.

SDCO begyndte før sommerferien at rekruttere deltagere til forskningsprojektet, hvori opstartsforløbet skal testes, og p.t. er en håndfuld praksisser med. En af dem er Lægerne Enghavevej i Nyborg.

»Vi tænkte, at vi kunne prøve at samarbejde alle tre søjler, så vi får en mere samlet pakke, hvor vi fra begyndelsen præsenterer, hvad almen praksis kan, hvad kommunen kan, og hvad SDCO kan tilbyde,« siger en af lægehusets læger, Eilif Hedemann.

Ifølge VIVE-rapporten er et af problemerne for de nydiagnosticerede diabetes type 2-patienter, at der nok er en masse information at få forskellige steder, men den er ikke altid entydig. Nogle gange er de råd, man som nydiagnosticeret får, ovenikøbet modsatrettede. Dermed bidrager de mere til forvirring end afklaring.

Her kommer det kendskab til patienterne, som almen praksis har, ind. Ligesom det spiller ind, at befolkningen i det hele taget nærer en høj grad af tillid til egen læge.

»Vi tror, at den menneskelige relation til vores patienter betyder allermest. De kender os, og det er vigtigt, at det også er os, der informerer,« siger Eilif Hedemann.

»Der er stor forskel på, om patienterne selv f.eks. skal kontakte kommunen, eller at vi laver en henvisning, i forhold til om de tager imod det kommunale tilbud.«

Så Lægerne Enghavevej i Nyborg har nu gjort det til gængs praksis at lave henvisninger til kommunens tilbud for nydiagnosticerede patienter med diabetes type 2. Det er Eilif Hedemanns indtryk, at det hjælper.

»Patienterne tager det mere til sig, og det øger compliance,« siger han.

Smag for bevægelse

Nyborg Kommune, som Lægerne på Enghavevej samarbejder med, kan også mærke effekten af det mere intensive samarbejde. Først og fremmest ved helt konkret at se på antallet af henvisninger fra almen praksis til de kommunale tilbud for patienter med nykonstateret diabetes type 2.

»Allerede fra midt i maj begyndte vi at få flere henvisninger. Vi er nu oppe på mere end det antal, vi havde sidste år på samme tid,« siger forløbskoordinator for patientrettet forebyggelse i kommunen, Karen Vibeke Andersen.

»Hvis statistikken holder, så skulle vi få ca. 100 henvisninger om året. Det er mere end en firedobling,« siger hun.

Det kommunale forløb begynder med telefonisk kontakt efterfulgt af en såkaldt afklarende samtale, der kortlægger borgerens individuelle behov.

Dernæst sluses de nydiagnosticerede diabetikere ind på tilbud, der typisk omfatter sygdomsforståelse, vejledning ved diætist og ikke mindst motion.

»Mange af disse borgere er overvægtige og har ikke en kropsforståelse, der gør, at de tør bevæge sig ret meget eller er vant til det. Mit store ønske er at give dem den forståelse,« siger Karen Vibeke Andersen.

»Vi vil gerne kunne lære dem at bevæge sig. Sige, at det er ok at svede og at puste, og at det hjælper med at få parkeret blodsukkeret på det rette sted.«

Individuel tilpasning

En af VIVE-rapportens pointer er ønsket om forløb, der er tilpasset den enkelte patient. Den udfordring kan kommunerne godt rumme, viser eksemplet fra Nyborg.

»Fysioterapeuten (som forestår motionstilbuddene, red.) har også en samtale med deltagerne, som afklarer, hvad de gerne vil fortsætte med efter endt forløb. Nogle vil gerne have varmtvandstræning, andre vil gerne svømme eller lave stolegymnastik. De kan afprøve forskellige motionsformer, mens de er her, og det vigtige er, at de får smag for bevægelse,« siger Karen Vibeke Andersen.

»Så ja, vi kan sagtens have individuelle tilgange, også selv om der er tale om hold. Patienterne spænder vidt i funktionsniveau både intellektuelt, fysisk og psykisk, og det skal vi kunne rumme.«