Svær graviditetskvalme: En myte, at kvalmestillende behandling til gravide er no-go

Dagens Medicin (DM): Hvad er svær graviditetskvalme?

Anne Ostenfeld (AO): »Sundhedsfagligt hedder lidelsen hyperemesis gravidarum. Det er en tilstand med svær graviditetskvalme og opkast, hvilket medfører utilstrækkeligt føde- og væskeindtag. Dette kan føre til komplikationer for både mor og barn. Nogle gravide kaster op mere end 20 gange i døgnet og har konstant kvalme, så det er en invaliderende tilstand med store sociale og ofte også psykiske konsekvenser, blandt andet fordi de gravide ikke møder forståelse for tilstandens alvor,« siger Anne Ostenfeld.

DM: Hvilke komplikationer kan tilstanden føre til?

Hos en del svinder symptomerne ca. halvvejs i graviditeten, om end de sjældent bliver symptomfri, før de har fødtAnne Ostenfeld, læge på Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling på Nordsjællands Hospital

AO: »Tilstanden kan føre til elektrolytforstyrrelser og ernæringsmæssige mangler, og de gravide, som lider af hyperemesis gravidarum, har øget risiko for venøs trombose. Der er flere rapporter om Wernickes encefalopati og hæmatemese og endda nyresvigt. Desuden er der risiko for depression både i og efter graviditeten, og nogle udvikler PTSD-symptomer efter graviditeten grundet den langvarige fysiske og psykiske belastning. Tilstanden er associeret med for tidlig fødsel samt lav fostervægt i forhold til gestationsalder. Desuden er der forskning, der tyder på øget forekomst af kardiometaboliske og neuroudviklingsmæssige forstyrrelser hos børnene. Den største risiko for børnene er dog, at de ikke bliver født, idet nogle kvinder på grund af de svære symptomer ender med at vælge at få en provokeret abort. Dette på trods af, at det var en ønsket graviditet.«

Kan gå i arv

DM: Hvorfor får nogle gravide hyperemesis gravidarum?

AO: »Der er bred konsensus om, at tilstanden er multifaktoriel. Historisk er det forsøgt forklaret med hysteri og bagvedliggende psykisk disponering, men der er ingen evidens for disse teorier. Nyere forskning har vist, at genetiske varianter er associeret til tilstanden, hvilket også forklarer, hvorfor kvinder er i øget risiko, hvis deres mor eller søster har haft det, og hvorfor det ofte kommer igen i en efterfølgende graviditet.«

DM: Hvor mange rammes af hyperemesis gravidarum?

AO: »Nogle få pct. af de gravide får hyperemesis gravidarum.«

DM: Hvor lang tid varer hyperemesis gravidarum?

AO: »De hårdest ramte mærker symptomerne, endnu inden graviditetstesten viser to streger, og symptomerne stopper først, når barnet bliver født. Men hos en del svinder symptomerne ca. halvvejs i graviditeten, om end de sjældent bliver symptomfri, før de har født.«

DM: Hvordan kan man fastslå, at en kvinde har hyperemesis gravidarum?

AO: »Tilstanden er i høj grad patientrapporteret med udgangspunkt i de beskrevne symptomer. Man kan få overblik over symptomernes sværhedsgrad ved sammen med kvinden at udfylde en PUQE-score (Pregnancy Unique Quantification of Emesis and Nausea-score). Her tæller man op, hvor mange timer kvinden har haft kvalme det seneste døgn, hvor mange gange hun har kastet op, og hvor tit hun har haft opkastfornemmelser. Den højeste score er 15, og scorer kvinden over 13, har hun definitorisk hyperemesis gravidarum. Tilstanden kan dog også være til stede ved lavere PUQE-score, så man bør desuden undersøge vægttab, tegn på dehydrering og elektrolytforstyrrelser.«

Mange underbehandles

DM: Går lidelsen over af sig selv – det lyder farligt at kaste så meget op?

AO: »Om ikke før går det jo over, når man føder. Men utilstrækkeligt føde- og væskeindtag i flere måneder er farligt og bør behandles. Desværre er der mange rapporter om underbehandling. En del kvinder får fra sundhedsprofessionelle den fejlagtige opfattelse, at der ikke findes behandling, og at deres tilstand anses for en normal del af en graviditet. Jeg har mødt en kvinde, som i sin graviditet tabte sig så meget, at hun til sidst kun vejede 39 kilo. Dette på trods af henvendelse til læge og sågar indlæggelse på grund af besvimelser, men hun fik på intet tidspunkt ordineret kvalmestillende behandling.«

DM: Hvad kan man gøre for at hjælpe en kvinde med hyperemesis gravidarum?

Det er en myte, at kvalmestillende behandling til gravide er no-go

Anne Ostenfeld, læge på Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling på Nordsjællands Hospital

AO: »Vi kan behandle med kvalmestillende og understøttende behandling, og så kan vi blive bedre til at anerkende tilstandens alvor og invaliderende karakter. Forskning viser, at manglende støtte fra sundhedsprofessionelle er associeret med øget forekomst af suicidaltanker og valg af provokeret abort. Mange gravide med hyperemesis gravidarum har dårlig samvittighed, fordi de ikke kan deltage i daglige gøremål, og mange er ude af stand til at tage sig af deres småbørn. Ved at anerkende tilstanden og den altoverskyggende indgriben i den gravides daglige liv kan den gravide lettere slippe den dårlige samvittighed og acceptere tilstanden, hvilket kan medføre bedre coping.«

DM: Hvad kan man ellers gøre – gravide må vel ikke få medicin?

AO: »Det er en myte, at kvalmestillende behandling til gravide er no-go. Det handler nok om en angst for misdannelser, som vi så med thalidomidskandalen i 1950’erne og 1960’erne. Men ubehandlet hyperemesis gravidarum er i sig selv en risikofaktor og dermed en valid indikation for behandling. Flere præparater er tilgængelige, og sikkerheden ved brug af disse i graviditeten er relativt velundersøgt. Der ligger en behandlingsvejledning på lægehåndbogen.dk, og Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi har siden 2013 haft en national guideline. Førstevalgsbehandling er håndkøbsmedicin i form af pyridoxin i kombination med antihistamin som Postafen, Marzine eller Gotur, hvor den hyppigste bivirkning er døsighed. Denne behandling bør iværksættes hos egen læge på bred indikation.«

Understøttende behandling

DM: Hvad så, hvis de midler ikke hjælper?

AO: »Hvis første valg ikke hjælper tilstrækkeligt – og det gør det sjældent for gravide med hyperemesis gravidarum – så kan man vælge midler som metoclopramid, ondansetron eller promethazin. Metoclopramid kan i sjældne tilfælde give Parkinson-lignende symptomer, og så skal man selvfølgelig straks stoppe behandlingen. Ondansetron kan give hovedpine og obstipation, mens promethazins hyppigste bivirkning er let døsighed. I sidste instans kan man give prednisolon. Det kan desuden være relevant at behandle refluks-gener med protonpumpehæmmere. Selvom vi med kvalmestillende behandling kan lindre de værste symptomer, bliver gravide med hyperemesis gravidarum dog sjældent fri for symptomer, og på trods af optimal kvalmestillende behandling har nogle kvinder behov for understøttende behandling med intravenøs væske, og nogle få har endda behov for parenteral ernæring.«

DM: Er der andre midler, man kan bruge?

AO: »I min ph.d. undersøger jeg effekten af mirtazapin i et randomiseret studie, hvor de gravide får enten placebo, ondansetron eller mirtazapin. Mirtazapin er kendt som et antidepressivt middel, men ser man på den farmakologiske profil, binder det til de samme receptorer, som flere af de kvalmestillende præparater, vi kender, og flere randomiserede studier har vist effekt på postoperativ kvalme.«

DM: Hvor mange har deltaget i dit studie?

AO: »Jeg har haft 58 gravide med i studiet fra sygehusene i Hillerød, Hvidovre, Herlev, Odense, Kolding, Aarhus og Rigshospitalet, og vi rekrutterer stadig.«

Læs mere:

Link til patientforening Hyperemesis Gravidarum Danmark

Link til støttegruppe på Facebook

Link til artikel i Lægehåndbogen

Link til PUQE-score-skema