Patientsikkerhed var på dagsordenen til temadag for almen praksis

»Patientsikkerhed er ligesom rengøring, man bliver aldrig færdig.«

Sådan lød det fra Anne Christina Kjerulff, praktiserende læge og næstformand i Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM), der var på talerstolen for at sætte en temadag om patientsikkerhed for almen praksis i gang fredag 20. januar.

Udover Dagens Medicins journalist var der var omkring 45 deltagere samlet i konferencehuset ODEON i Odense til temadagen, som blandt andet bød på måder at arbejde med patientsikkerhed på, metoder til at analysere arbejdsgange, og hvad man kan lære af utilsigtede hændelser (UTH).

Inge Kristensen, direktør for Dansk Selskab for Patientsikkerhed (PS!), gav et overblik over udviklingen i utilsigtede hændelser. Hun påpegede, at der var mange forskellige udfordringer for patientsikkerheden som utilsigtede hændelser med medicin, rekrutteringsproblemer og diagnosefejl.

»Der er mange steder i en diagnostisk proces, hvor det kan gå galt. Vi har interesseret os for, hvordan man kan styrke den her proces. Det er den samme proces, der kan føre til noget, som kan gå godt og kan gå galt,« sagde Inge Kristensen.

Hun opfordrede til, at der kommer et styrket fokus på at lære af de fejl, som bliver begået, og på at fremme stærke handlingsplaner. Eksemplet på en stærk handlingsplan lød blandt andet på en plan med »færre arbejdstrin« frem for en handlingsplan med fokus på »øget omhu«.

Opfordring til at rapportere

I 2021 blev der rapporteret godt 320.000 utilsigtede hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Flere gange i løbet af temadagen blev det gentaget, hvor vigtigt det er, at utilsigtede hændelser bliver indrapporteret.

Opfordringen kom blandt andet fra Lena Graversen, enhedschef og overlæge i Styrelsen for Patientsikkerhed. I Styrelsen for Patientsikkerhed arbejder de med omsætte UTH’er til at forbedre sundhedsvæsenet.

Et eksempel, der blev fremhævet, var lægemidlet oxycodon. Almindelig oxycodon blev forvekslet med depottabletter, og derfor blev teksten på pakkerne ændret i et forsøg på at undgå forvekslinger.

Fejl i medicinering, som eksempelvis forveksling af medicin, er baggrund for størstedelen af de utilsigtede hændelser, som bliver indrapporteret. Af de godt 320.000 UTH’er i 2021 handlede omkring 60 pct. om fejl i medicinering.

Styrelsen arbejder med at dele viden om UTH. Hver måned deler styrelsen cases med utilsigtede hændelser i Klog på UTH. Det samme gør de i nyhedsbrevet Praksisnyt, som er målrettet almen praksis i Region Hovedstaden, der bliver kaldt Månedens UTH.

Analyse med FRAM

I løbet af dagen blev det gentaget, at det ikke er individuelle personer, som skal klandres for utilsigtede hændelser. I stedet skal de strukturelle rammer undersøges. Det vil eksempelvis sige, hvor henne i en arbejdsproces kan det gå galt, og hvad man kan ændre på for at undgå det en anden gang.

En metode til at gøre det er ved brug af analyseværktøjet Functional resonance analysis method (FRAM), som blev præsenteret på temadagen af Lars Gehlert Johansen, praktiserende læge og lægelig leder, Jeanette Hounsgaard, specialkonsulent, og Bettina Ravnborg Thude, chefkonsulent og forsker.

Metoden kortlægger blandt andet arbejdsrutiner og aktører, der er involveret i en arbejdsproces. Det kan eksempelvis hjælpe med at finde misforståelser, der kan opstå, når man ikke ved, hvordan andre arbejder.

Temadagen var arrangeret af DSAM, PS! og de Praktiserende Lægers Organisation (PLO). Ud over arrangørerne var der blandt andet repræsentanter fra almen praksis, Styrelsen for Patientsikkerhed, Nord-KAP, KAP-H og risikomanagere fra alle fem regioner.

Misforståelser kortlagt med FRAM

På temadagen blev der præsenteret et eksempel på, hvad man kan finde ud af med en FRAM-analyse. Eksempelvis hvordan en billeddiagnostisk afdeling og en praktiserende læge forventer, at der bliver arbejdet med CT-scanninger.

Eksemplet lød, at den praktiserende læge forventede, at overskriften på CT-scanningen afspejlede alle kritiske fund og læste kun overskriften for at spare tid.

Omvendt skrev den billeddiagnostiske afdeling kun de fund i overskriften, der var relateret til spørgsmålet, som undersøgelsen skulle besvare. Afdelingen forventede nemlig, at den praktiserende læge læste hele svaret.

Det betød, at hvis en patient blev sendt afsted for at blive undersøgt for kræft, ville overskriften kun afspejle svaret på det. Hvis patienten i virkeligheden havde brækket ryggen, blev det misset, da det ikke stod i overskriften. For at undgå at det skete igen, ville den billeddiagnostiske afdeling i stedet skrive alle kritiske fund i overskriften.

Kilde: Temadag for om patientsikkerhed for almen praksis