Overlæge Bente Langdahl: Længe ventet behandlingsvejledning for osteoporose er god, men ikke perfekt

For første gang i 21 år er der kommet en opdateret behandlingsvejledning fra DSAM til personer med osteoporose i almen praksis.

Behandlingsvejledningen skal klæde læger bedre på, når en patient har osteoporose, og guide lægerne i blandt andet behandlingsvalg, og hvornår de skal være særligt opmærksom på muligheden for osteoporose hos deres patienter.

Overlæge og professor Bente Langdahl fra Hormon- og Knoglesygdomme på Aarhus Universitetshospital og Institut for Klinisk Medicin på Aarhus Universitet har længe set frem til den nye behandlingsvejledning, men selvom hun er overordnet tilfreds med indholdet i den, finder hun også nogle hår i suppen.

»Det er en opdateret behandlingsvejledning, som vi har ventet på længe, og den beskriver godt, hvilke patienter der skal fokuseres på, hvem der skal udredes, hvilke overvejelser og hvilken samtale, der bør gå forud for udredning, hvad der skal være opmærksomhed på i forhold til risikofaktorer og så videre. Jeg synes dog stadig, at der er nogle mangler i behandlingsvejledningen af mere hands-on-karakter,« siger Bente Langdahl.

Prednisolonbehandling er en udfordring

Bente Langdahl nævner prednisolonbehandling som et område, hvor hun godt kunne have tænkt sig lidt mere praksisnær anbefaling i den nye behandlingsvejledning.

Som det er nu, kræver det, at den enkelte praktiserende læge selv tænker ind i sin praksis, hvordan han eller hun vil gribe det an, og det virker uhensigtsmæssigt, at alle selv skal udtænke en god og sikker metode

Bente Langdahl, overlæge og professor, Hormon- og Knoglesygdomme på Aarhus Universitetshospital og Institut for Klinisk Medicin på Aarhus Universitet

I vejledningen står der, at læger skal være opmærksomme på osteoporose hos patienter i prednisolonbehandling, men…

»Det står ikke beskrevet, hvordan man skal være opmærksom på en patient i prednisolonbehandling, eller hvordan man sikrer, at man ikke overser osteoporoseproblematikken hos denne patientkategori, hvor der jo ofte også er mange andre problemstillinger,« siger Bente Langdahl.

Hun kunne godt have tænkt sig, at der i behandlingsvejledningen mere specifikt var givet eksempler på, hvordan man som læge sikrer sig, at man tænker osteoporose ind i tilgangen til blandt andet patienter i prednisolonbehandling, kvinder med tidlig overgangsalder, eller når det kommer til patienter med KOL.

»Som det er nu, kræver det, at den enkelte praktiserende læge selv tænker ind i sin praksis, hvordan han eller hun vil gribe det an, og det virker uhensigtsmæssigt, at alle selv skal udtænke en god og sikker metode. Der mangler klart nogle bedre anvisninger til, hvordan man skal sikre de her ting,« siger Bente Langdahl.

Mindre rigid medicinering

Bente Langdahl havde også gerne set en større nuancering af valget af den medicinske behandling til patienter med osteoporose.

Her synes hun, at vejledningen er blevet lidt for rigid.

Praktiserende læger skal i store træk håndtere tre behandlinger til patienter med osteoporose, og det er først alendronat, derefter aclasta og til sidst prolia.

De tre behandlinger skal lægen i henhold til de nye vejledninger gribe fat i i den rækkefølge, men det er ikke altid den mest hensigtsmæssige måde at gøre det på.

»Her kunne man godt have nuanceret, hvornår det giver mening at bruge den ene behandling fremfor den anden. Der vil være nogle patienter, som vil have mere gavn af prolia end aclasta, hvis de ikke skal behandles med alendronat. Det mangler der noget om, så man ikke til alle patienter bare følger den foreslåede behandlingsrækkefølge uden at overveje, om et andet behandlingsvalg ville være mere hensigtsmæssigt,« siger Bente Langdahl.

Knoglemarkører kan ikke erstatte DXA-scanninger

Der er dog ét bestemt område i behandlingsvejledningerne, som Bente Langdahl kalder decideret kontroversielt, og det er introduktionen af måling af knoglemarkører for knogleopbygning og -nedbrydning hos personer i behandling for osteoporose.

Undersøgelser for knoglemarkører kan benyttes til at vurdere blandt andet effekt af behandling, men i de nye vejledninger lægges der op til, at de kan erstatte nogle DXA-scanninger, og det er der ifølge Bente Langdahl ikke belæg for.

Her kunne vi virkelig godt bruge et system, så man på tværs af sektorer ved, hvem der skal gøre hvad, så vi ikke taber patienterne i en af disse mange overgange

Bente Langdahl, overlæge og professor, Hormon- og Knoglesygdomme på Aarhus Universitetshospital og Institut for Klinisk Medicin på Aarhus Universitet

Derudover er det slet ikke i alle regioner i Danmark, at almen praksis kan tilbyde undersøgelser af knoglemarkører.

Det er ganske vist muligt i Region Hovedstaden og Region Sjælland, men ikke i de jysk/fynske regioner.

»Inden anvendelsen af knoglemarkører til monitorering af behandling af osteoporose kan udbredes, skal vi først have en drøftelse af, om disse skal tilbydes som en add-on til den eksisterende anbefaling vedrørende DXA til monitorering af patienter i behandling og patienter, der holder pause med behandling. En sådan drøftelse bør indeholde en vurdering af omkostningerne i form af udgifter til analyserne og ekstra besøg hos den praktiserende læge og forventeligt ekstra opkald til de endokrinologiske afdelinger i forbindelse med tolkning af prøvesvarene sammenholdt med det forventede udbytte af at indføre knoglemarkører som add-on. Det vil også kræve en efteruddannelsesindsats i forhold til korrekt prøvetagning og fortolkning af svar på knoglemarkørerne,« forklarer Bente Langdahl.

Årsagen til tiltaget er, at man muligvis kan spare nogle DXA-scanninger og gå fra at lave DXA-scanninger hvert andet år til hvert femte år, men det er ifølge Bente endnu ikke dokumenteret, og det er derfor ikke sikkert, at det vil blive udfaldet af forsøgsordningen i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

»Knoglemarkører er rigtig gode, når vi skal se, om en behandling virker, for så kan vi efter tre måneder se, om den antiresorptive behandling har den forventede effekt. Det kan man ikke se på en DXA-skanning før efter to år. Til gengæld kan vi ikke ud fra målinger af knoglemarkører efter tre måneder være sikre på, at patienten vil blive ved med at være compliant, og at behandlingen vil blive ved med at have effekt i fem år. Der kan ske meget i den mellemliggende periode, og det kan være skidt for patienterne, fordi man så i en meget lang periode måske slet ikke er opmærksom på behovet for ændring af en behandling, der ikke har den ønskede effekt,« siger Bente Langdahl.

Behov for kronikerpakke

Bente Langdahl er dog generelt meget tilfreds med den nye DSAM-behandlingsvejledning, selvom hun godt kunne tænke sig nogle små justeringer i den.

Nu håber hun på, at der ikke også kommer til at gå 21 år, før hendes næste store ønske bliver indfriet.

»Jeg kunne rigtig godt tænke mig, at der også kom en kronikerpakke til patienter med osteoporose som led i den påtænkte sundhedsstrukturreform. Det er tiltrængt, fordi denne patientgruppe ofte bevæger sig på tværs af flere forskellige specialeafdelinger, almen praksis og tilbud om patientuddannelse og rehabilitering efter fraktur i kommunerne. Her kunne vi virkelig godt bruge et system, så man på tværs af sektorer ved, hvem der skal gøre hvad, så vi ikke taber patienterne i en af disse mange overgange,« siger Bente Langdahl.

Læs også: Efter kritik: Her er tanken bag brug af knoglemarkører i ny behandlingsvejledning for osteoporose