Lægen, der lagde navn til Mahlerprisen: Nøglen er at forstå, hvordan befolkningen tænker

Mahlerprisen, de praktiserende lægers ærespris, er opkaldt efter Halfdan Mahler, der var generalsekretær for verdenssundhedsorganisationen WHO i 15 år fra 1973-1988. Forud for Lægedage 2000 bragte Dagens Medicin 26. oktober 2000 dette interview med Halfdan Mahler, der døde i 2016, 93 år gammel.

Lægedage 2021:

Find alle vores artikler fra dækningen af Lægedage 2021 her.

En velplaceret spytklat åbnede Halfdan Mahlers øjne for, at ingen effektive sundhedsprogrammer kan gennemføres uden befolkningens aktive medvirken, accept og forståelse.

Forhistorien er, at Halfdan Mahler i starten af 1950’erne som ung læge deltog i et sundhedsprojekt i Indien. I en sydindisk landsby forsøgte han at overbevise en ottebørnsmor om, at hun skulle tillade de lokale sundhedsmyndigheder at lade sine otte børn vaccinere. Den ene datter havde tuberkulose, og Mahler forklarede moderen, at de indiske myndigheder ikke havde råd til eller mulighed for at behandle datteren.

Det er pragtfuldt, når mennesker forstår deres egen situation. Når de har ressourcer og selvindsigt til at bearbejde deres egen realitet

Halfdan Mahler, læge og tidligere generaldirektør for WHO

»Hvis Indien ikke har råd til at lade min datter behandle, vil jeg ikke lade mine børn vaccinere,« var moderens svar, hvorpå hun prompte afleverede en spytklat midt i ansigtet på den unge Mahler.

Der og da indså han, at menneskets opfattelse af sundhed ikke er et isoleret begreb, men en kompleks del af en mosaik af elementer, som tilsammen former tilværelsen, og hvor sundhed ikke nødvendigvis har højeste prioritet. Og at nok så stort og flot anlagte sundhedsprogrammer kun nytter, hvis man har befolkningen med sig:

»Effektive sundhedsprogrammer skal altid bygge på, at man forstår hvordan befolkningen tænker. Mad, vand, uddannelse osv. kan sagtens være højere prioriteter,« mener Halfdan Mahler.

Pragtfuldt, når mennesker forstår deres egen situation

Ti års arbejde i Indien med især tuberkulosekampagner præger fortsat Halfdan Mahlers syn på sundhedsarbejde, og det grundlagde hans syn på den primære sundhedstjeneste som den røde tråd i alle sundhedsprogrammer.

At hans arbejde for den relativt nystiftede verdenssundhedsorganisation WHO 20 år senere skulle føre til jobbet som øverste chef for organisationen, havde han ikke i sin vildeste fantasi forestillet sig.

Blå bog

Halfdan Mahler, 1923-2016

* 1948 Cand.med.

* 1951 Medical officer, WHO Indien

* 1956 Embedslæge

* 1959 Senior WHO officer, Indien

* 1962 Chief medical officer, WHO Genève

* 1973-1988 Generaldirektør for WHO

* 1989 Generalsekretær for International Planned Parenthood Federation (IPPF), London

* 1995- Frivilligt, internationalt sundhedsarbejde

»Kommunikationen mellem sundhedsmyndigheder og befolkning var for dårlig ikke bare i ulandene, men såmænd også i de skandinaviske lande. Alt pegede hen imod en styrkelse af den primære sundhedstjeneste. I stedet for at se på befolkningen som en byrde, ville vi se på den som en kapital.«

WHO gik fra at være biomedicinsk præget, til en linje præget af et ønske om social sundhed, eller som Mahler definerer sin tankegang:

»Politisk skulle vi stå til venstre for midten socialt, og økonomisk til højre.«

Visionen hed ‘Sundhed for alle i år 2000’.

»Den indiske befolkning prioriterede ikke sundhed nær så højt, som vi troede. De tænkte først og fremmest på at få opfyldt basale behov som mad, adgang til rent drikkevand, sanitet og på at give deres børn en uddannelse. Men samtidig havde de en reel bekymring for sygdommen, bl.a. fordi smittede døtre kostede dem dyrt at få afsat til en ægtemand, og penge til traditionelle læger var også en langvarig udgift for dem. De forstod, at der var en økonomisk forbindelse til sygdommen.«

Forundring over, at en befolkning havde et andet syn på sundhed, end han som læge havde, svingede til fascination:

»Det er pragtfuldt, når mennesker forstår deres egen situation. Når de har ressourcer og selvindsigt til at bearbejde deres egen realitet. Det er en fuldstændig afgørende del af en demokratisk opvækst. Du kan kun få politisk demokrati, hvis du har socialt demokrati.«

Det koster at sige undskyld

Dengang i 1950’erne arbejdede Mahler entusiastisk med at placere sygdomme og sygdomsbehandling i matematiske cost benefit-modeller. Urokkelig i sin tro på, at metoder og vacciner fremstillet og anvendt i Danmark uden videre kunne overføres til indiske forhold. Først efter mange års arbejde måtte WHO erkende, at vaccinen ikke levede op til forventningerne.

»At elske med en matematisk model er intellektuelt meget fascinerende. Alt kan opstilles på en formel, og du får nogle tilsyneladende klare tal, som gør dig endnu mere fanatisk overbevist om, at du har ret. Derfor var det ikke morsomt for os at indrømme, at vi havde taget fejl. I dag indser jeg, hvor vigtigt det er at turde erkende, at man som læge eller videnskabsmand har begået en fejl. Man skal have mod til at sige, at det vi fremlagde som ubestridelige fakta, reelt var noget vi ikke vidste – f.eks. når en vaccine ikke virker under givne epidemiologiske forhold. Når du har insisteret meget, og holdt stædigt fast i en tankegang, så koster det meget at sige undskyld.«

Halfdan Mahler modtog flere end 50 æresdoktorater fra hele verden, og en lang række ordener, heriblandt Storkorset af Dannebrog med ret til eget våbenskjold. Det hænger i dag på Frederiksborg Slot i Hillerød, med inskriptionen ‘Sundhed for alle. Alle for sundhed’.Foto: Polfoto/Ritzau Scanpix

En ledende post i WHO’s tuberkuloseprogram i Indien førte til, at han i 1962 blev tilbudt posten som chief medical officer i WHO, og i 1973 blev han opfordret til at kandidere til posten som generaldirektør – ‘chefdrengespejder’ – med hans egne ord. Mahler husker starten af 1970’erne som en brydningstid, både for ham personligt og for WHO som organisation:

»Mit udgangspunkt var, hvordan videnskaben kunne hjælpe menneskeheden til en større forståelse, og til at påvirke politikerne. Jeg blev kritiseret for at være en biomedicinsk læge, der var fortaler for brug af en teknologi, som ulandene kunne forstå, havde råd til osv.«

Befolkningen er en kapital

Den efter eget udsagn teknologifikserede Mahler lyttede til gode venners råd og lod sig overbevise om, at tiden var inde til at styre WHO over mod en styrkelse af den primære sundhedstjeneste.

»Grundpillerne i primær sundhed er befolkningens evne til at være med som fuldgyldig, ligeværdig partner i ethvert sundhedssystem. Det handler om health for all, men lige så vigtigt om all for health. Når folk dengang angreb mig for at have sådan en hallucination som sundhed for alle, sagde de, at ‘det kan ikke lade sig gøre. Det sker aldrig, så længe vi som mennesker er så aggressive over for hinanden’. Omvendt mener jeg, at retten til det højest mulige niveau af sundhed er en fundamental menneskeret. Den første betingelse for en effektivt fungerende primærsektor er, at befolkningen gennem uddannelse og oplysning skal have støtte til at forstå deres egen sundhedssituation, og til selv at kunne formulere deres rettigheder til sundhed. Primær sundhedstjeneste har aldrig været en recept. Det er en måde at tilpasse dig til befolkningens behov og forlangender. Den omfatter også ret til mad, rent drikkevand, gode sanitære forhold, en satsning på børne- og mødresundhed og familieplanlægning, immunisering mod smitsomme sygdomme og adgang til behandling af almindelige, dagligdags sygdomme, som igen forudsætter adgang til basale medikamenter – hvad enten det er traditionel medicin eller moderne vestlig medicin.«

Mahler ser hospitalssektoren som en del af den primære sundhedstjeneste og ikke omvendt.

»Der skal være en intim sammenhæng mellem primær- og hospitalssektoren. Vi skal væk fra den tankegang hos hospitalspersonalet, at de, der fungerer ude i periferien – sundhedsplejersker, praktiserende læger etc.- ikke har nogen som helst forstand på, hvad hospitalssektoren skal gøre.«

Giv mig 40 præparater

Halfdan Mahler erkendte tidligt i karrieren, at udviklingslandenes ringe adgang til effektive, men dyre lægemidler var et uoverstigeligt problem.

»Som generaldirektør kom jeg tidligt i en voldsom konflikt med den internationale medicinalindustri, fordi jeg hævdede, at der kunne eksistere et begreb som essential drugs, få, helt væsentlige præparater. Alt det vrøvl med tusinder af forvirrende, forskellige medikamenter havde fremprovokeret mig til at sige: ‘Giv mig bare 40, helt væsentlige, produkter, så skal jeg gå ud og lave mirakler i Indien’, hvilket jeg i øvrigt stadig er helt overbevist om kan lade sig gøre.«

Vi skal væk fra den politikerholdning over for befolkningen, der går på, at sygdom er Jeres egen skyld

Halfdan Mahler, læge og tidligere generaldirektør for WHO

Mahler var også dengang forarget over, hvordan patentrettigheder og skyhøje medicinpriser afskar størstedelen af klodens befolkning fra en tilgængelig behandling, og det er med betydelig forbitrelse, han i dag konstaterer, at næsten intet har ændret sig.

»AIDS er ved at smadre hele det afrikanske kontinent. At de rige lande ikke sørger for, at landene får lov til at bruge medicinen til en lavere pris er moralsk forkasteligt. Hvis vi ikke mener, at vi til trods for vores rigdom har råd til at forære dem medicinen, har vi en hellig forpligtigelse til at finde ud af, hvordan vi kan få en aftale med medicinalindustrien. Vi giver industrien en del af profitten, de opgiver deres patenterede rettigheder, og så må vi sætte en produktion op af de medikamenter, for at få dem ud til alle, der har brug for dem.«

Oplyst fællesvælde

Det er 12 år siden, at Mahler veg sædet som generaldirektør for WHO, men man behøver ikke gå længere end til denne sommers stærkt omdiskuterede WHO-rangordning over verdens sundhedssystemer for at forstå, at hans ånd stadig hænger over hovedkvarteret i Genève.

Et af WHO s formål med ranglisten var at vurdere, hvordan de enkelte landes sundhedsvæsener forstod at bidrage til udligning af sociale skævheder og uligheder i adgangen til sundhedsydelser. Danmark havnede på en ydmygende 34. plads, og det blev fra politisk side udlagt som endnu et bevis på danskernes usunde levevis.

»Vi skal væk fra den politikerholdning over for befolkningen, der går på, at sygdom er Jeres egen skyld. ‘I er for dovne, spiser for dårligt, ryger og drikker for meget etc.’ Få hellere en debat med borgerne, og spørg befolkningen: ‘Hvad tror I kan gøre det lettere for Jer at tænke på sundhed? Hvordan bliver det lettere og mere økonomisk attraktivt at leve og spise sundt?’ Jeg lider af en monomanisk tankegang, som altid får mig til at definere demokrati som et oplyst fællesvælde med konstant inddragelse af befolkningen i alle væsentlige beslutninger, og hvor man altid skal spørge: ‘Har den politiske og den samfundsmæssige debat varet længe nok til, at vi er i stand til at træffe en beslutning?’ Jeg tror meget på en samfundsdebat, før man træffer politiske beslutninger om holdningen til AIDS, narkotika, eutanasi, hjernedødskriterie, fosterdiagnostik, etc., så det ikke alene overlades til et etisk råd at komme med anbefalinger, men at det også bliver en reel demokratisk debat, hvor folk får lov at fremlægge deres følelser og fornemmelser.«

Visionen er intakt

Sundhed for alle lyder fortsat som en fjern illusion, men Mahler fastholder troen på de mange lokale initiativers afsmittende effekt. Han tror på, at man selv under yderst fattige vilkår kan mobilisere stærke lokale kræfter til en demokratisk debat om sundhedsprioriteringer.

»Mine kritikere vil sige til mig, at hvert tiltag jo kun er dråber i et hav. Ja, svarer jeg, men dråber kan have en katalytisk effekt. Hvis du har et glas vand, og lægger en dråbe oveni, hjælper det ikke meget. Men lægger du en dråbe jod oveni, bliver væsken rød.«

Som eksempel nævner Mahler den indiske delstat Tamil Nadus beslutning i slutningen af 1970’erne om at lokke pigerne til at gå i skole ved at tilbyde dem gratis frokost.

Reelt var det en protest mod forbundsregeringens familieplanlægningspolitik, men paradoksalt nok betød pigernes adgang til skolegang, at fertiliteten i Tamil Nadu tog et dramatisk dyk, og at de kvinder, der senere kom ud af skolen, var betydeligt bedre rustet til at diskutere sundhedsspørgsmål og familieplanlægning.

Brundtlands store opgave

Halfdan Mahler mener, at Verdensbanken i dag har overtaget rollen som den primære sundhedsorganisation, og at WHO har tabt den ulige magtkamp. Han vurderer, at den nuværende generaldirektør Gro Harlem Brundtland vil få held med at give WHO en højere politisk profilering.

»Brundtland har et fint forhold til Verdensbanken og til USA, hvis tilstedeværelse er øredøvende på alle niveauer i WHO. Når hun går ud med en så omdiskuteret undersøgelse som sommerens rangliste over verdens sundhedssystemer, er det for at tilbageerobre verdensopinionens opmærksomhed. Og det er tilsyneladende lykkedes,« mener Halfdan Mahler.