Komorbide patienter med type 2-diabetes kan gøre valget af farmakologisk behandling kompliceret

Der var engang, hvor behandling af personer med type 2-diabetes foregik på de endokrinologiske afdelinger og mest af alt handlede om at bringe blodsukkeret ned med insulin.

Sådan er det ikke længere, hvor danskere med type 2-diabetes for størstedelens vedkommende bliver behandlet i almen praksis, og hvor mulighederne i behandlingen er eksploderet.

Lægedage 2023:

Dagens Medicin dækker årets Lægedage tæt. Find alle vores artikler fra begivenheden her.

Helt overordnet set er de praktiserende læger også blevet rigtig gode til at benytte disse nye lægemidler korrekt til deres patienter med type 2-diabetes, men alle sager er ikke ens, og derfor er telefonen altid åben på de specialiserede centre, når praktiserende læger har brug for råd.

En af dem, der tager telefonen på Steno Diabetes Center Copenhagen, er overlæge Katrine Bagge Hansen, og hun har mandag afholdt et kursus (Farmakologisk behandling af type 2-diabetes) på Lægedage for praktiserende læger, hvor hun har gennemgået en lang række cases, der typisk er den slags, som læger ringer ind med spørgsmål til.

»Inden for de seneste år er der sket rigtig meget i behandlingen af type 2-diabetes, og der er også sket meget med guidelines. Førhen behandlede vi bare blodsukkeret ned, men nu skal vi også behandle andre risikofaktorer ned, herunder hypertension og kolesterol, og så er patientsagerne ofte mere komplekse. Selvom de praktiserende læger helt generelt har godt styr på deres patienter, får vi mange opkald, hvor sagerne er lidt mere komplekse, eller hvor lægerne lige vil sikre sig, at de har læst guidelines korrekt,« forklarer hun.

Patienter er mere komplekse i dag

Med de nyeste guidelines fra Endokrinologisk Selskab er der sat fokus på, hvad personer med type 2-diabetes skal behandles med ud over metformin, der stadig er førstevalget.

Det drejer sig især om behandling med en GLP-1-receptoragonist eller en SGLT2-hæmmer.

Et eksempel kan være en kvinde på 60 år med type 2-diabetes og et HbA1c på 46 ved behandling alene med metformin, altså velreguleret.

Hun kan være i forholdsvis god blodsukkerkontrol, men har hun haft en mindre blodprop i hjertet for to år siden, er anbefalingen i dag, at man til behandlingen lægger en GLP-1-receptoragonist eller en SGLT2-hæmmer, fordi hun har iskæmisk hjertesygdom.

I kurset fremhæver jeg nogle illustrative eksempler, som jeg har erfaring med fra rådgivningen, og som er typisk dem, som læger ringer ind om

Katrine Bagge Hansen, overlæge, Steno Diabetes Center Copenhagen

»Det er et eksempel på det nye i guidelines. Behandling med GLP-1-receptoragonister eller SGLT2-hæmmere vil være gavnligt, uanset om det er med henblik på at sænke blodsukkeret. Denne type tilfælde står praktiserende læger med hver dag, og det er også årsagen til, at vi har kørt dette kursus i mange år. Der er behov for det,« forklarer Katrine Bagge Hansen.

Skal hele vejen rundt om patientens sygdom

Foruden at behandle personer med type 2-diabetes og iskæmisk hjertesygdom med GLP-1-receptoragonister og SGLT2-hæmmere er der i de nyeste guidelines også fokus på behandling af risikofaktorer med andre lægemidler.

Blandt andet skal læger være opmærksomme på denne patientgruppes blodtryk og kolesteroltal og sikre sig, at de bliver behandlet med blandt andet statiner og antihypertensiva.

Førhen har der været accept af, at man kunne slække lidt på blodsukkerreguleringen til patienter med for eksempel en tidligere blodprop, men sådan er det ikke mere, hvor alle tre risikofaktorer skal behandles stramt.

»I kurset fremhæver jeg nogle illustrative eksempler, som jeg har erfaring med fra rådgivningen, og som er typisk dem, som læger ringer ind om. Blandt andet har vi haft mange henvendelser om, hvorvidt patienter gerne må ligge højere i deres HbA1c, alene fordi de er ældre eller komorbide, men hos alle patienter tilstræbes lavest mulig HbA1c. Når det er sagt, skal vi undgå hypoglykæmi og uhensigtsmæssig polyfarmaci, så især lægemidler med risiko for hypoglykæmi som sulfonylurinstof og insulin skal bruges med forsigtighed,« siger Katrine Bagge Hansen.

Patienter i remission kan falde mellem to stole

I forlængelse af den type tilfælde kan læger også ofte være i tvivl om, hvad de skal gøre med patienter i remission for type 2-diabetes, hvor patienterne ikke længere har brug for særlig meget antiglykæmisk behandling.

Katrine Bagge Hansen fortæller, at en dansk undersøgelse for nylig har vist, at patienter i diabetesremission ofte falder ud af kontrolforløb og derfor ofte heller ikke får statiner og antihypertensiva, hvilket forøger deres kardiovaskulære risiko.

»Ofte går det ikke disse patienter så godt, som man måske tror, og det skyldes, at de ikke får den behandling, som de har brug for. På kurset italesætter vi, at selvom patienter er i diabetesremission, er de ikke helbredt, og derfor er det ikke nok, at man som læge siger, at de kan klare sig med sund kost og motion,« siger hun.

Katrine Bagge Hansen uddyber, at denne pointe ikke er noget, der står noget om i guidelines, men at det alligevel bør være et fokusområde for praktiserende læger.

»Og så skal man også være opmærksom på, at det for mange patienter kan være interessant, hvis man fjerner deres diagnose med type 2-diabetes, fordi det så kan være lettere for dem at få for eksempel en livsforsikring. Der foreligger ikke gode studier på, hvad vi skal gøre med patienter, der er i diabetesremission, men det er i hvert fald sikkert, at vi ikke fuldstændigt må slippe kontrollen af dem og behandlingen af deres andre risikofaktorer,« siger hun.

Skal tage sig af mere komplekse patienter

Endelig kan mange praktiserende læger faktisk være i tvivl om behandling af patienter med type 2-diabetes med insulin, som ellers har været en del af behandlingen i mere end en menneskealder.

Årsagen er den, at praktiserende læger i dag – takket være de mange nye diabetespræparater – ikke har lige så meget erfaring med at bruge insulin til denne gruppe patienter, som man havde for 15 år siden eller mere.

Derudover blev mange patienter med type 2-diabetes slet ikke behandlet med insulin i almen praksis for 15 år siden. Der blev de behandlet på de endokrinologiske afdelinger, hvis de skulle opstarte behandling med basalinsulin, men sådan er det ikke i dag.

»Alt sammen skyldes strategien om, at flere patienter skal behandles i primærsektoren, så de specialiserede afdelinger kun tager sig af de sværeste tilfælde. Det gør også, at vi skubber flere komplekse patienter ud til de praktiserende læger, og det kræver, at vi underviser dem godt, for at de kan tage sig af opgaven,« siger Katrine Bagge Hansen.