Efter kritik: Sundhedsstyrelsen kigger udskældt vejledning efter i sømmene

Vejledningen for behandling af patienter med akutte atypiske brystsmerter har levet en kontroversiel tilværelse, siden Sundhedsstyrelsen sendte den på gaden tilbage i 2010.

I Region Midtjylland har vejledningen været kædet sammen med en markant stigning i ambulancekørsler – og blandt læger i almen praksis er den løbende blevet kritiseret for at føre til defensiv behandling i primærsektoren og forøge risikoen for kritik af den enkelte læge.

Det første skridt i arbejdet er at hente rådgivning fra andre aktører på området. Det er det, vi er i gang med

Sundhedsstyrelsen

Indtil videre har de kritiske røster dog ikke rokket ved, at vejledningen er blevet 13 år gammel. Men det kan der meget vel blive lavet om på inden længe.

I et skriftligt svar til Dagens Medicin oplyser Sundhedsstyrelsen, at den netop har taget hul på arbejdet med at ‘se på vejledningen og de problemstillinger, der er omkring den’.

Juridiske indlæggelser

Over årene har kritikpunkterne blandt praktiserende læger især gået på, at vejledningen for behandling af patienter med akutte atypiske brystsmerter ikke efterlader plads til det lægefaglige skøn og dermed den kliniske hverdag ude i almen praksis, hvor der skal sorteres i de mange patientkontakter.

Der er brug for en revideret vejledning, der indeholder nogle faglige afgrænsninger, siger Anne Christina Kjerulff.

Eksempelvis er almindelige symptomer som kvalme og svedudbrud på egen hånd grund nok til at rekvirere akut ambulancekørsel ved mistanke om akut koronart syndrom (AKS), ligesom vejledningen også dikterer, at lægen skal være opmærksom på patienter, der ikke tidligere er udredt for iskæmisk hjertesygdom.

»Den nuværende vejledning på området stiller praktiserende læger i en umulig situation. Det er for mig at se defensiv medicin i yderste potens, fordi vi læger efterhånden ved, hvor hårdt vi risikerer at blive sanktioneret, hvis vi bruger vores lægefaglige skøn i stedet for at sende patienten direkte videre i en ambulance til kardiologisk afdeling ved den mindste mistanke om en blodprop,« siger Anne Christina Kjerulff, næstformand i Dansk Selskab for Almen Medicin og praktiserende læge i Vanløse.

»I min praksis er jeg begyndt at betegne det som juridiske indlæggelser, fordi de ikke har noget med mit lægearbejde at gøre. Jeg undskylder, når jeg tager en dag ud af patientens kalender, men jeg tør ofte ikke andet i situationer, hvor jeg ikke er dækket ind. Jeg har ikke noget ønske om at havne i den offentlige gabestok i to år med skærpet kritik og miste tillidsforholdet til mine patienter,« siger Anne Christina Kjerulff.

Skærpet kritik i to sager

Styrelsen for Patientklager har for nylig fældet dom i to sager, der har medført skærpet kritik af praktiserende læger, der har undladt at følge vejledningen for behandling af patienter med akutte atypiske brystsmerter.

Sagerne har fået kritikken af den 13 år gamle vejledning til at genopblusse blandt læger i almen praksis, og i et debatindlæg i Dagens Medicin danner Anne Christina Kjerulff fælles front med to sagkyndige læger fra Styrelsen for Patientklager (STPK) i et forsøg på at råbe myndighederne op og få revideret vejledningen.

En mission, der altså nu umiddelbart ser ud til at være godt undervejs.

Vejledning bliver en facitliste

En af de to praktiserende læger, der sideløbende arbejder som sagkyndig i STPK, er Steffen Peter Bjerring.

»Som læger bliver vi i øjeblikket målt op mod en vejledning på det her område, hvor alle symptomer er medtaget. Vejledningen minder os ikke om de symptomer, der kan skyldes en blodprop, men ender i stedet med at fungere som en facitliste, der kan give os skærpet kritik. Det taber vi alle på i sundhedsvæsenet,« siger Steffen Peter Bjerring.

Vejledningen minder os ikke om de symptomer, der kan skyldes en blodprop, men ender i stedet med at fungere som en facitliste, der kan give os skærpet kritik

Steffen Peter Bjerring, sagkyndig i STPK og praktiserende læge

For den sagkyndige i Styrelsen for Patientklager efterlader det heller ikke meget spillerum, når de konkrete sager skal vurderes.

»Fra min stol som sagkyndig starter jeg altid med de briller, at der ikke skal gives kritik. Men jeg er ofte prisgivet, når der foreligger en vejledning, der ikke er fulgt. Det kan betyde, at jeg ender med at give kritik i sager, hvor jeg godt kan se, at lægen har benyttet sit faglige skøn, og det er ikke en rar følelse,« siger Steffen Peter Bjerring.

Efterlyser afgrænsninger

Ifølge Anne Christina Kjerulff er der brug for en revideret vejledning, der indeholder nogle afgrænsninger, som lægerne kan hænge deres lægefaglighed op på, som sundhedsvæsenets vogtere.

»Derfor er det meget positivt, at Sundhedsstyrelsen nu omsider vil kigge på vejledningen, og jeg håber, at vi kan få sat gang i en konstruktiv proces, hvor vi får akutmedicinere, almen medicinere og kardiologer til i fællesskab at finde på noget, der rimer,« siger Anne Christina Kjerulff.

Her kan der ifølge Steffen Peter Bjerring være inspiration at hente fra andre, mere brugbare vejledninger på sundhedsområdet.

»Ser man eksempelvis på vejledningen for blodprop i benet, så afgrænser man patientpopulationen ved at benytte det kliniske scoringssystem, Wells Score. Her kigges der på en lang række faktorer, herunder om benet er hævet eller rødt, om patienten har været immobiliseret, har kræft, tager p-piller og så videre. Hvis en alternativ diagnose omvendt er mere sandsynlig, så trækkes der point fra, og så taler det væk fra en blodprop i benet. Det er vigtigt, at vi får en lignende rygdækning til at foretage vores faglige skøn, når det kommer til vejledningen for akutte og atypiske brystsmerter. I dag bliver vi målt op mod en vejledning, hvor alt er medtaget,« siger Steffen Peter Bjerring.

Læs også: 13 år gammel vejledning er håbløs som lægefagligt redskab