Direktør for SDCC ser en spændende fremtid for diabetesbehandlinger

Lægeverdenen har efterhånden lært navne som GLP-1 og SGLT-2 at kende.

Alle de store relevante medicinalfirmaer har noget i deres pipelines og i kliniske afprøvninger. Det ser spændende ud

Allan Flyvbjerg, direktør, Steno Diabetes Center Copenhagen

Behandlinger som semaglutid, liraglutid, dapagliflozin og empagliflozin har revolutioneret behandlingen af personer med diabetes.

Fra initialt at være behandlinger målrettet sænkning af blodglukoseniveauet har behandlingerne vist sig også at kunne reducere risikoen for udvikling af en række komorbiditeter, herunder bl.a. nyresygdom og hjertesygdom samt ikke mindst død.

Når direktøren for Steno Diabetes Center Copenhagen, Allan Flyvbjerg, kigger ind i fremtiden, er han da også positivt stemt. Der er gang i en god trend med en masse nye behandlingsmuligheder, som kun ser ud til at blive videreudviklet i de kommende år.

»GLP-1-receptoragonister og SGLT-2-hæmmere har revolutioneret behandlingen af personer med diabetes, så vi nu ikke længere kun sigter efter at sænke blodsukkeret med den primære behandling, men også behandler en række relaterede diabeteskomplikationer. Men samtidig sker der fortsat voldsomt meget inden for forskningen i nye behandlinger. Alle de store relevante medicinalfirmaer har noget i deres pipelines og i kliniske afprøvninger. Det ser spændende ud, og det tegner rigtig lovende for fremtiden for denne meget store gruppe af personer med diabetes,« siger Allan Flyvbjerg.

Kombinerer GLP med andre former for medicin

En af de ting, som Allan Flyvbjerg forventer sig meget af i fremtiden, er kombinationsbehandlinger.

GLP-1-receptoragonisterne og SGLT-2-hæmmerne har allerede vist deres værd, så i øjeblikket undersøger blandt andre Novo Nordisk, Eli Lilly, Sanofi og AstraZeneca, om de kan øge den gode effekt af behandlingerne ved at kombinere dem med påvirkning af andre tarmhormoner.

Det drejer sig om effekter ved at kombinere GLP-1-receptoragonister med tarmhormonet gastric inhibitory polypeptide (GIP). De kliniske forsøg har Eli Lilly og Novo Nordisk gang i.

Så drejer det sig også om kombinationsbehandlinger med GLP-1-receptoragonister og amylin (også Novo Nordisk), GLP-1-receptoragonister og glukagon (blandt andre Sanofi og AstraZeneca) samt GLP-1-receptoragonister og tarmhormonet polypeptid YY (PYY).

»Budskabet er, at på skuldrene af GLP-1-analogerne lægger man påvirkning af et tarmhormon yderligere for at se, hvilken effekt det vil have for personer med diabetes. De kliniske forsøg er i fuld gang, og hvis resultaterne falder positivt ud, kommer det til markant at påvirke behandlingen af personer med diabetes, fordi tarmhormonerne ikke bare har betydning for blodglukoseniveauet, men også forventeligt for vægt samt risiko for udvikling af forskellige komplikationer relateret til diabetes,« forklarer Allan Flyvbjerg.

Kunstige bugspytkirtler ser snart dagens lys

Mens vi er ved Novo Nordisk, forventer Allan Flyvbjerg sig meget af deres pipeline.

Vi samarbejder også med en lang række af firmaer i arbejdet med at udvikle kunstige bugspytkirtler

Allan Flyvbjerg, direktør, Steno Diabetes Center Copenhagen

Virksomheden er allerede med helt fremme, når det gælder behandling af personer med deres GLP-1-receptoragonist semaglutid, men i pipeline har de også andre produkter, som Allan Flyvbjerg glæder sig til at se på markedet.

Et af disse produkter er blodglukosefølsomt insulin.

Insulinet fungerer som et hvilket som helst andet insulin med den ekstra egenskab, at det først aktiveres i blodet, når blodglukoseniveauet har passeret en given tærskelværdi.

Det vil sige, at insulinet forbliver inaktivt i blodet, indtil blodglukosen stiger. Det vil fjerne risikoen for hypoglykæmi (for lavt blodsukker), ligesom personen med diabetes kan sprøjte insulinen ind i kroppen på det tidspunkt, der passer bedst, og ikke nødvendigvis i forbindelse med et måltid.

»Novo Nordisk vil undersøge effekten i kliniske studier med blodglukosefølsomt insulin til personer med både type 1- og type 2-diabetes. Det er næsten som en kunstig bugspytkirtel, der selv regulerer den blodglukosesænkende effekt i blodet, og det må forventes at øge livskvaliteten for den enkelte med diabetes,« siger Allan Flyvbjerg.

Folk laver selv deres insulinpumper

Mens vi er ved kunstige bugspytkirtler, er det faktisk et andet af de områder, som er i rivende udvikling. Her er behandlingen primært målrettet personer med type 1-diabetes.

Flere firmaer udvikler i øjeblikket kunstige bugspytkirtler med sensorer til at måle blodglukoseniveauet og pumper til at dosere insulinen. De firmaer, som er længst fremme, har deres produkter i fase 3.

Ved siden af de etablerede firmaers forsøg på at lave kunstige bugspytkirtler arbejder større grupper og frivillige netværk med selv at kombinere de to, hvor folk selv sætter sensorer og pumper sammen gennem princippet ‘do it yourself’ (DIY).

Det er klart, at der er en række juridiske forhold omkring disse DIY-løsninger, fortæller Allan Flyvbjerg, men Steno Diabetes Center Copenhagen har faktisk som de eneste i verden lavet guidelines til, hvordan man lægeligt imødekommer de borgere, som benytter en hjemmelavet insulinpumpe og hjemmelavede sensorer til at regulere deres blodglukose.

»Vi samarbejder også med en lang række af firmaer i arbejdet med at udvikle kunstige bugspytkirtler. Det er et produkt, som forventes meget snart at komme på markedet med de nødvendige godkendelser,« siger Allan Flyvbjerg.

Behov for medicin mod komplikationer

Går vi tilbage til GLP-1-receptoragonisterne og SGLT-2-hæmmerne, så viste de verden, at det er muligt med behandling ikke bare at sænke blodglukoseniveauerne, men også påvirke nogle af de mange relaterede sendiabetiske komplikationer.

WHO har bl.a. ikke defineret overvægt som en sygdom, og problemet er så, om man medicinsk må behandle noget, som ikke er en sygdom?

Allan Flyvbjerg, direktør, Steno Diabetes Center Copenhagen

Her mener Allan Flyvbjerg dog, at der trods de positive takter fra de godkendte lægemidler stadig er et ‘unmet need’ for behandlinger, der er målrettet forebyggelse af sendiabetiske komplikationer.

»Mange medicinalfirmaer har gennem tiderne arbejdet med at udvikle medicin, der virker direkte mod diabeteskomplikationer, selvom der primært har været fokus på at sænke blodglukoseniveauerne,« siger Allan Flyvbjerg.

Han uddyber, at der inden for de seneste 20 år har været meget forskning i de mekanismer, som kobler diabetes til komplikationer, men at de store industrielle spillere ikke har haft større gennembrud på området.

»Det betyder også, at der er ganske få produkter, som målrettet reducerer risikoen for komplikationer i øjne, nyrer, hjerte og de store kar, tæt på markedet. Jeg håber dog, at der på et tidspunkt kommer et gennembrud, for der er fortsat behov for dem,« siger Allan Flyvbjerg.

Mere fokus på risikotilstande til type 2-diabetes

En af de store udfordringer omkring udvikling af medicin til behandling af forstadier eller risikofaktorer til type 2-diabetes er, at de netop ikke er karakteriseret som sygdomme.

Det vil sige, at eksempelvis svær overvægt eller fedtlevertilstanden NASH ikke førhen er blevet betragtet som en egentlig sygdom.

Det arbejder mange NGO’er, faglige selskaber og medicinalfirmaer dog på at ændre, så der kan åbnes op for, at man kan behandle med medicin målrettet eksempelvis fedtlever og svær overvægt.

»WHO har bl.a. ikke defineret overvægt som en sygdom, og problemet er så, om man medicinsk må behandle noget, som ikke er en sygdom? Der er en masse religion inden for det her, og mange forskellige aktører forsøger at manøvrere rundt i dette gråzoneområde i disse år. Flere medicinalvirksomheder arbejder målrettet på, at en række risikotilstande i sig selv bliver betegnet som sygdomme, samt at skabe ny evidens for, at forskellige medicintyper har forebyggende effekt på disse for at gøre det lettere at få medicin til behandling af netop disse tilstande på markedet,« forklarer Allan Flyvbjerg.

Vedrørende svær overvægt er det i netop disse måneder ved at blive godkendt som indikation for behandling med bl.a. Novo Nordisks GLP-1-receptoragonist i USA og forventeligt også snart i Europa.

»Området for behandling af risikofaktorer til type 2-diabetes kommer til at eksplodere inden for de kommende år. Alle firmaer kaster deres energi og ressourcer i at udvikle behandlinger til denne enorme gruppe af borgere,« siger Allan Flyvbjerg.

Behandling skal være mere individuel

Allan Flyvbjergs sidste kig i krystalkuglen viser også, at personlig medicin kan blive rigtig interessant i fremtiden – måske endda især i et dansk perspektiv.

Vi skal vide mere om, hvordan medicin virker i mere komplekse borgere med multisygdom

Allan Flyvbjerg, direktør, Steno Diabetes Center Copenhagen

Her taler vi ikke om at skræddersy behandling til personer med diabetes på baggrund af deres genetiske profil, men at betragte det hele menneske med de konkurrerende tilstande, der kan påvirke effekten af en eventuel behandling.

Allan Flyvbjerg forklarer, at udvikling og afprøvning af medicin til blandt andre personer med diabetes ofte er undersøgt i kliniske studier på en meget veldefineret gruppe af personer, som ofte slet ikke er repræsentativ for de komplekse sygdomsbilleder, som man ser i almen praksis eller i hospitalsregi.

Når lægen eksempelvis sidder med en dame på 85 år med både type 2-diabetes, dårligt hjerte, KOL, muskelgigt, tidligere kræftsygdom, dårlig nyrefunktion og hukommelsesbesvær, er det ikke til at sige, om medicinen vil have den samme effekt på hende, som den havde i det kliniske forsøg med en mand i 60’erne, der alene havde type 2-diabetes.

»Det er et problem, at vi ikke har studier til at vise, hvordan en behandling vil have effekt på borgerne med den bredde, der findes i klinikken. Men her har vi via de danske registre en rigtig god mulighed for at stable en referencedatabase på benene,« siger Allan Flyvbjerg.

Direktøren for Steno Diabetes Center Copenhagen håber bl.a. på, at når læger behandler borgere med de efterhånden mange forskellige former for godkendt medicin og finder ud af, hvad der virker og ikke virker i bestemte undergrupper af individer, at den datainformation kan samles centralt, så den i anonymiseret form kan blive tilgået af andre læger senere hen.

»Vi skal vide mere om, hvordan medicin virker i mere komplekse borgere med multisygdom. Når lægen så sidder med fru Jensen med eksempelvis høj alder og multisygdom, kan behandleren gå ind i databasen og se, hvad erfaringerne er med de forskellige behandlinger til netop borgere med samme komplekse sygdomsbillede. Det vil i bund og grund være at skræddersy behandlingen til den enkelte, så de får gavn af medicinen og ikke kun bivirkningerne,« siger Allan Flyvbjerg.