Diabetesprojekt tager et tværsektorielt populationsansvar

Borgere med diabetes får hurtigt deres gang i alle tre sektorer, men overgangene kan nogle gange drille.

Tværsam er et projekt i hovedstaden, der involverer Københavns Kommune, Bispebjerg Hospital og almen praksis, og som har som mål at skabe en sammenhængende behandling for mennesker med type 2-diabetes i Københavns Kommune. Det skal ske via et øget tværsektorielt samarbejde mellem fagfolkene.

Tværsam tager et fælles populationsansvar, hvor sektorer sammen kigger på, hvordan de kan løfte kvaliteten for en population

Karen Toke, konstitueret direktør, sundheds- og omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune

Charlotte Glümer, der er chef for Center for Diabetes i Københavns Kommune, har været med i Tværsam fra begyndelsen i 2018. Her mødtes hun med den nu pensionerede overlæge Hans Perrild og praktiserende læge Thomas Saxild, hvor de diskuterede, hvad de kunne gøre bedre for borgere med diabetes.

»Vi vidste, at der var problemer i sektorovergangene, og derfor ville vi finde ud af, hvordan vi kunne løse problemerne ved at tage et fælles forpligtende populationsansvar. Formålet var at udvikle en organisatorisk bæredygtig model, hvor der skulle være mindre silo og mere samarbejde,« siger Charlotte Glümer.

Sammen fandt de frem til et fælles mål, der stadig gælder for samarbejdet i dag, nemlig at sundhedsvæsenet har et fælles ansvar for at sikre, at så mange mennesker som muligt kan leve et liv med type-2 diabetes uden de store komplikationer, få behandling af høj kvalitet og have et godt mentalt helbred.

»Vi har arbejdet bottom up og vist nogle principper, hvor vi er lykkedes med at samarbejde. Vi håber, at disse principper gribes strategisk og måske kan bruges i de nye sundhedsklynger,« siger Charlotte Glümer.

Udvikling er vendt

I begyndelsen var samarbejdet meget præget af, at der skulle laves fælles data og være bedre kommunikation og videndeling på tværs af sektorerne.

og så var det noget af en ahaoplevelse at gennemgå populationen og data for, om borgerne med diabetes kom til kontrol i almen praksis, fortæller praktiserende læge Thomas Saxild.

»Første gang var det et rent mareridt at læse resultatet, for stort set halvdelen kom hverken til kontrol i almen praksis eller blev set af en øjenlæge eller fodterapeut. Der var rigtig meget at hente,« siger han.

Det er ikke til at vide, om de dårlige tal skyldtes, at borgerne reelt ikke kom til kontrol, eller om almen praksis ikke registrerede kontrollen.

Uanset hvad er udviklingen nu vendt, og det er lykkedes at hæve andelen af borgere, der kommer til årskontrol blandt de involverede almen praksisser fra 50 pct. i 2018 til 89 pct. i 2019. Ligeledes henviser de praktiserende læger langt oftere til Københavns Kommunes rehabiliteringstilbud.

»Efter at vi lærte hinandens tilbud at kende, og vi vidste, hvad der skete i de kommunale rehabiliteringstilbud, blev det meget nemmere at motivere patienterne til at deltage i et rehabiliteringsforløb,« siger Thomas Saxild.

I dag er der omkring 30 samarbejdspartnere i Tværsam, hvor størstedelen er praktiserende læger eller lægehuse.

Projektet har af to omgange modtaget midler, og i dag er der en model med faste virtuelle møder, hvor parterne mødes og drøfter cases.

I øjeblikket er projektet også ved at blive udbredt til Frederiksberg Kommune og de praktiserende læger der.

Fælles populationsansvar

En vigtig faktor i Tværsam er, at der er fokus på en samlet population, mener Karen Toke, der er konstitueret direktør i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i Københavns Kommune.

»Tværsam tager et fælles populationsansvar, hvor sektorer sammen kigger på, hvordan de kan løfte kvaliteten for en population, hvor udgangspunktet her er borgere med type-2 diabetes,« siger Karen Toke.

Dette er især interessant set i lyset af sundhedsklyngerne, der er etableret med den nye sundhedsreform, mener hun. Her lyder et af kravene, at klyngerne skal løfte det fælles populationsansvar og prioritere indsatser, der imødekommer de lokale behov, og som sikrer bedre og mere sammenhængende patientforløb.

Metoden bag Tværsam vil kunne være god inspiration til arbejdet i sundhedsklyngerne.

»Tværsam handler ikke kun om relationer mellem fagfolk, men også om at have et fælles mål, samt at kommunikere hyppigt og rettidigt for at opnå det mål. Det samme kan man gøre med mange forskellige populationer og sygdomsområder, hvor ligeværdige parter sætter sig sammen og forpligter hinanden på at ville gøre noget for populationen,« siger Karen Toke.

Netop fokus på en specifik population skaber stor værdi, mener Kirsten Wisborg, der er lægefaglig vicedirektør på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital.

»Fagpersonerne er gået ind i et samarbejde, hvor de har ageret ud fra fælles mål og viden, med sigte på at gøre det bedst mulige for patienterne med det, de har til rådighed. Det fælles fokus på en fælles patientpopulation har skabt en forskel for alle parter og skabt samme blik fra aktører på en populationsgruppe,« siger hun.

Meeting points

I begyndelsen holdt parterne vidensdelingsmøder, hvor de mødtes fysisk. Det sker stadig tre gange om året, men ellers mødes parterne på virtuelle møder cirka hver anden uge. De virtuelle møder bliver kaldt meeting points, og her bliver der drøftet konkrete cases eller undervist i ny viden.

Der er ingen tvivl om, at vi skal kigge meget mere på samarbejdet og de murstensløse hospitaler

Kirsten Wisborg, lægefaglig vicedirektør, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital

Charlotte Glümer beskriver det som en minikonference af en halv times varighed.

»Det er typisk behandlingsproblemer eller svære borgere, som vi har svært ved at rykke, som vi drøfter. Mange af udfordringerne, der kan være med borgere med diabetes, bliver løst på meeting points,« siger hun.

Inden der kom meeting points, blev der etableret en klyngetelefon, hvor de praktiserende læger og kommunale sundhedspersoner havde en direkte linje ind til en hospital, hvis der var behov for råd og vejledning. Den telefonlinje er der stadig, men ofte bliver mange af problemerne løst på meeting points.

»Adgangen til specialisterne har været en game changer for de praktiserende læger og praksispersonalet, for vi bliver hele tiden klogere og bedre til at hjælpe vores patienter med diabetes,« siger Thomas Saxild.

For Kirsten Wisborg er meeting points og klyngetelefonen meget vigtige, for her kommer hospitalets specialistviden borgerne til gode. Det er en omstilling, hvor specialistviden ikke kun skal ske inden for hospitalets vægge, men skal hen, hvor borgerne er.

»Specialisterne på hospitalerne skal hjælpe de praktiserende læger med at blive så dygtige som muligt. På den måde kan patienter i langt højere grad blive hos den læge, der kender dem, og de slipper for, at flere læger skal ind over deres forløb,« siger vicedirektøren.

Hun tror på, at metoden med at bringe specialistviden tæt på borgerne er vejen frem i forhold til at bruge sundhedsvæsenets ressourcer bedste muligt.

»Vi kan ikke nødvendigvis kopiere meeting points en til en, men der er ingen tvivl om, at vi skal kigge meget mere på samarbejdet og de murstensløse hospitaler. Jeg er helt sikker på, at vi kan lære af dette projekt og bringe metoden videre til andre store sygdomsområder som f.eks. KOL, kroniske hjertepatienter eller inden for psykiatrien,« siger Kirsten Wisborg.

Ny kultur

Hver især har sektorerne i forbindelse med Tværsam forbedret deres indsats for borgere med diabetes. Hospitalslægerne er blevet mere tilgængelige, almen praksis er blevet mere systematiske og bedre til at følge op og henvise, og kommunen er blevet bedre til at kommunikere med de andre sektorer.

»Vi har ændret en kultur i dette projekt, og det er måske det mest interessante. Fra at arbejde ud fra en stafettankegang, hvor borgeren bliver sendt videre til den næste ansvarlige i forløbsprogrammet, har vi taget et fælles ansvar for, at både den enkelte borger men også population får bedre kvalitet i behandlingen og rehabiliteringen,« siger Karen Toke.

Det er sket, fordi parterne har fået langt større forståelse for hinandens kompetencer og derfor nu ved, hvad faggrupperne hver især kan byde ind med.

»Det fælles mål er blevet meget mere tydeligt, og alle er helt klar over, hvad de kan bidrage med for at opnå det mål,« siger Karen Toke.

Bevilling udløber snart

Tværsam har kun kunnet lykkes, fordi der har været nogle faglige ildsjæle, der har taget teten, og fordi der har været nogle bevillinger, der har kunnet få både de fysisk og virtuelle møder til at lykkes, mener Charlotte Glümer.

»Meget af økonomien er blevet fundet inden for de eksisterende rammer, men det kræver, at nogle højere oppe i hierarkiet siger god for det. De praktiserende læger er dog private erhvervsdrivende, og der har vi brugt noget af vores bevilling på at lønne dem og deres personale på vores møder. Lige nu er vi i et vadested, hvor bevillingen snart udløber. Projektet fortsætter i en minimal model, så det gode samarbejde kan fortsætte, og så kan vi håbe, at sundhedsklyngerne måske kan løfte arbejdet,« sige Charlotte Glümer.

Thomas Saxild har været godt tilfreds med aflønningen under projektet, hvor de praktiserende læger er blevet lønnet efter konsulenttakst. Det er for ham også vigtigt, at der er ressourcer til at koordinere møderne i Tværsam, hvor Københavns Kommune har haft teten.

»Vi praktiserende læger har ikke tiden til at organisere møderne, så der er behov for, at der bliver prioriteret ressourcer til at drive samarbejdet. Vi vil gerne have flere praktiserende læger med, men først skal der være økonomi til det,« siger han.