Centerdirektør og cheflæge: Sundhedsstruktur­kommissionen bør modernisere speciallægepraksis

De praktiserende speciallæger udgør en vigtig del af det nære sundhedsvæsen, dels diagnostisk og behandlingsmæssigt, men også som gatekeeper og samarbejdspartner for det specialiserede sundhedsvæsen på hospitalerne. Men den måde speciallægepraksis er organiseret på skaber imidlertid for megen autonomi, uhensigtsmæssige incitamentsstrukturer og manglende gennemsigtighed om de opgaver, som varetages hos de privatpraktiserende speciallæger.

Sådan fungerer speciallægepraksis

Speciallægepraksis er private virksomheder, som har fået tildelt et ydernummer af sygesikringen. Ydernummeret tillader praksis at levere sygesikringsydelser til borgerne efter et ydelseskatalog og til en fast pris efter en overenskomst, som er forhandlet mellem Foreningen af Speciallæger, FAS/FAPS, og Regionernes Lønnings og Takst Nævn, RLTN.

Derfor er der behov for et serviceeftersyn af den måde speciallægepraksis fungerer, mener centerdirektør for HovedOrto-centret på Rigshospitalet Martin Magelund, og cheflæge Morten la Cour fra øjenafdelingen på Rigshospitalet, som er landets største øjenafdeling.

Organiseringen af speciallægepraksis er efter deres mening med til at skabe unødige hindringer for etableringen af et sammenhængende sundhedsvæsen, og Martin Magelund og Morten la Cour mener, at det er bekymrende, at speciallægepraksis ikke er nævnt i Sundhedsstrukturkommissionens kommissorium.

Hvis der mangler kapacitet i en region, kan sygesikringen oprette nye ydernumre, såkaldte 0-ydernumre, og besætte disse med en speciallæge efter en ansættelsesproces med kvalifikationsvurdering.

»Når ydernummeret er tildelt bliver det imidlertid til en handelsvare, som speciallægen kan sælge, uden at sygesikringen har indflydelse på, hvem køberen er og uden, at der er foretaget en formel og uafhængig kvalifikationsvurdering af køberen,« siger Morten la Cour og fortsætter.

»Systemet med køb og salg af ydernumre afskærer regionerne fra at have indflydelse på, hvem der skal servicere patienterne fra speciallægepraksis. Derfor er der brug for et opgør med den måde, som praksis handles på, når privatpraktiserende speciallæger flytter eller fratræder.«

Uforløst potentiale

Martin Magelund pointerer, at han og Morten la Cour ikke ønsker at starte et slagsmål med de privatpraktiserende speciallæger. De vil derimod starte en debat, som efter deres mening er nødvendig i en periode med stort pres på sundhedsvæsenet.

»Vi har et fælles ønske om at få en dialog, som kan bidrage til at reformere en uforløst relation. Det er ikke ud fra et ønske om at starte en krig, men for at promovere vores dygtige kolleger på tværs af sektorerne til at kunne endnu mere sammen. Og på et tidspunkt, hvor Sundhedsstrukturkommisssionen er godt i gang med arbejdet med at se overordnet på strukturerne i det danske sundhedsvæsen og den fremtidige organisering, er det en anledning til at række ud på tværs af sektorerne for at åbne en dialog og debat« siger Martin Magelund.

Morten la Cour peger på, at overenskomsten er et dårligt styringsværktøj, som giver speciallægerne for meget autonomi i den måde, de anvender deres tid på. Sygesikringens ledelsesværktøj over for speciallægepraksis er overenskomstforhandlingerne samt de såkaldte samarbejdsudvalg, som er sammensat med lige mange repræsenter fra FAS/FAPS, og repræsentanter for regionerne.

»Men overenskomstforhandlinger og samarbejdsudvalgene giver ikke sygesikringen et agilt ledelsesværktøj i forhold til ønsker og krav om f.eks. bedre udstyr og adgang eller til at sanktionere uhensigtsmæssig adfærd eller overenskomstbrud blandt speciallægerne,« siger Morten la Cour.

Han efterlyser, at regionerne får de ydelser, de forventer, når et nyt ydernummer besættes.

»Det eksisterende system med køb og salg af stillinger, stor autonomi, manglende transparens og dårlige ledelsesredskaber gør, at det er usikkert i hvilket omfang nye ydernumre vil sikre bedre adgang til rettidig speciallægehjælp for patienterne, ligesom systemet er dårligt til at sikre, at de offentlige ressourcer i sygesikringen anvendes mest hensigtsmæssigt,« siger Morten la Cour.

»Hovedparten af de praktiserende øjenlæger er hårdtarbejdende mennesker, som yder en god service for deres patienter, men systemet er imidlertid dårligt til at sanktionere de få, der misbruger det, og derved lader de øvrige i stikken.«

Sammenhængskraften skal sikres

For Martin Magelund handler det først og fremmest om at sikre den mest hensigtsmæssige anvendelse af sundhedsvæsenets ressourcer.

Jeg vil generelt foretrække, at udlagte hospitalsopgaver udføres af dedikerede privathospitaler frem for som ekstra opgaver i speciallægepraksis

Morten la Cour, cheflæge, Rigshospitalet

»Som centerdirektør og som en del af direktionen på Rigshospitalet, ser jeg alt, der står i vejen for en god og hurtig behandling af patienterne, som et problem. Derfor har jeg også en interesse i, at samarbejdet mellem sektorerne, med de privatpraktiserende speciallæger, almen praksis og kommunerne fungerer så godt som muligt – og bedre end nu,« siger han.

»Vi skal behandle patienterne dér, hvor det giver mest mening, men vi er nødt til at have en dialog om samarbejdsrelationerne mellem sektorerne, som kan bruges til at sikre den mest optimale brug af de menneskelige og økonomiske ressourcer. Der skal være en sammenhængskraft,« fortsætter Martin Magelund.

Region Hovedstaden bruger ca. 200 mio. kr. om året på øjenlægepraksis. Fraregnet medicinudgifterne er det omtrent det samme budget, som øjenafdelingen på Rigshospitalet har.

»Vi ved faktisk ikke, hvad der foregår i øjenlægepraksis. Primært fordi faglige indberetninger indtil nu ikke er indsamlet nationalt fra speciallægepraksis. Skal vi sikre bedre patientforløb og prioritering på såvel hospitaler som i speciallægepraksis, skal vi insistere på flere faglige prioriteringer på tværs. Det kræver, at de praktiserende speciallæger skal acceptere, at andre – f.eks. regionerne – er med til at vurdere, hvilke patienter de ser og hvornår. Jeg hører ikke nødvendigvis, at det opfattes som et problem, men det vil unægtelig være en stor ændring for speciallægerne,« siger Martin Magelund.

Privat bibeskæftigelse i speciallægepraksis

Morten la Cour mener, at overenskomsten levner for stor mulighed for privat bibeskæftigelse i speciallægepraksis. Han henviser til, at der i overenskomstens visionsafsnit findes nogle generelle bestemmelser om, at arbejdet for sygesikringen skal være speciallægens hovedbeskæftigelse, og at eventuel privat bibeskæftigelse ikke må gå ud over arbejdet for sygesikringen.

»Dette er dog ikke videre konkretiseret, og som private virksomheder er speciallægepraksis under sygesikringen hverken underlagt forvaltningsloven eller et formelt offentligt ledelseshierarki. Sygesikringen kan derfor ikke få detaljeret indsigt i, hvordan speciallægen prioriterer mellem offentlige og private patienter. Herudover er sygesikringens styringsværktøjer som nævnt mangelfulde, og derfor er det svært for sygesikringen at sikre, at speciallægen reelt har sygesikringsarbejdet som hovedbeskæftigelse,« siger Morten la Cour.

Den manglende indsigt i patientsammensætningen åbner efter hans vurdering op for en mulig interessekonflikt.

»Nogle speciallæger har en betydelig bibeskæftigelse både rent privat, for forsikringsselskaber og for de offentlige hospitaler. Der kan f.eks. udføres operationer for offentlige hospitaler under Det Udvidede Frie sygehusvalg, DUF, som udlagt hospitalsaktivitet, §66, eller i regi af samarbejdssygehuse. Når der arbejdes for det offentlige hospitalsvæsen kan rollen som henvisende instans blandes sammen med rollen som behandler, hvilket åbner mulighed for interessekonflikter og misbrug. Blot risikoen for mistænkeliggørelse er uhensigtsmæssig for alle. Den manglende transparens betyder, at sygesikringen risikerer, at den øgede bibeskæftigelse fører til ringere service over for sygesikringspatienterne,« siger Morten la Cour, der ønsker en rollefordeling, som bedre sikrer mod interessekonflikter.

»Jeg vil generelt foretrække, at udlagte hospitalsopgaver udføres af dedikerede privathospitaler frem for som ekstra opgaver i speciallægepraksis. Derved adskilles henviser og behandler, og der frigøres nødvendig tid i speciallægepraksis til at tage sig af sygesikringspatienterne,« siger Morten la Cour.