Pakkeforløb med fokus på gentagne indlæggelser er en succes på nogle afdelinger og rammer ved siden af på andre

Med et pakkeforløb til patienter med mindst tre akutte sygehuskontakter inden for et halvt år, vil Region Syddanmark tage hånd om patienter med gentagne indlæggelser. Målet med projektet er at identificere de patienter, der indlægges gentagne gange, og man håber, at en systematisk og koordineret indsats på sygehusene kan være med til at mindske behovet for gentagne indlæggelser.

Region Syddanmark har afprøvet pakkeforløbene på 10 pilotafdelinger. På geriatriske sengeafsnit og akutmodtagelser har det fungeret rigtig godt, mens initiativet på andre afdelinger har været mindre succesfuldt.

Pakkeforløbene består af tre indsatser: En dialogbaseret indlæggelse, hvor dialogen om patienten mellem sygehus, almen praksis og kommune er i fokus. En styrket indsats i front, der går på at opspore patienter med gentagne indlæggelser ved at lave daglige lister, som en speciallæge vurderer. Tredje element er at understøtte den trygge udskrivelse.

VIVE har på baggrund af interviews med i alt 48 fagpersoner og ledere fra de 10 pilotafdelinger udført en evaluering af pilotprojektet.

Projektchef Martin Sandberg Buch har været med til udarbejde evalueringen, hvor han særligt har bidt mærke i pakkeforløbenes betydning for akutmodtagelsernes arbejde.

Det giver rigtig god mening, når der er et overblik over patienterne med gentagne indlæggelser, og når en speciallæge kvalificeret overvejer indsatsen for den enkelte patient

Martin Sandberg Buch, projektchef, VIVE

»Akutmodtagelser har været igennem en lang etablering og udviklingsfase, hvor de har skullet finde egne ben at stå på internt på hospitalet og i samarbejdet med kommuner og almen praksis. De har fået meget kritik for ikke tænke forløbsorienteret og for ikke at sende patienter godt nok videre efter et forløb hos dem. Pakkeforløbet understøtter et fokus, der i forvejen var på akutmodtagelserne, hvilket på den positive side viser, at de nu har overskud til at arbejde med et forløbsorienteret fokus,« siger Martin Sandberg Buch.

Akutmodtagelserne har i pilotprojektet øget samarbejdet med kommuner og almen praksis, når en patient hører til målgruppen med de gentagne indlæggelser. Det gælder f.eks. i forhold til at kommunikere om alternativer til indlæggelser som at give patienten en subakut tid den efterfølgende dag i stedet for at indlægge her og nu.

»Pakkeforløb passer i virkeligheden rigtig godt til akutmodtagelsernes egne arbejdsgange og tanker om forløbsorienteret samarbejde, som de selv var godt i gang med at konsolidere,« siger Martin Sandberg Buch.

Ligeledes har pakkeforløbene også fungeret godt i geriatriske sengeafsnit. Her har medarbejderne i forvejen et meget tværfagligt og forløbsorienteret fokus grundet de ofte komplekse patienter. De er også vant til udskrivningskonferencer og trygge udskrivelser.

Pakkeforløb giver systematik

Et af målene med pakkeforløbene for Region Syddanmark er at forebygge unødige indlæggelser. Det kan evalueringen ikke sige noget om, da det ikke har været muligt at opgøre, bl.a. fordi projektet ikke har omhandlet mange patienter. Men selv på sigt kan det være svært at dokumentere, mener Martin Sandberg Buch.

»Pakkeforløbet bliver indlejret i dagligdagen, og i måden man samarbejder omkring en patient på. Patienterne får ikke et særligt forløb, og det gør det svært at se den egentlige forskel ved pakkeforløbene,« siger projektchefen i VIVE.

Dermed ikke sagt, at pakkeforløb ikke har en værdi. For på nogle afdelinger hjælper pakkeforløbene i den daglige praksis til at understøtte overholdelse af aftaler om den gode kommunikation og det gode samarbejde med andre sektorer om patienterne.

»Pakkeforløbene giver en systematik i, hvilke patienter der ryger ind og ud af hospitaler, og som kan have forløb i forskellige ambulatorier. Det giver rigtig god mening, når der er et overblik over patienterne med gentagne indlæggelser, og når en speciallæge kvalificeret overvejer indsatsen for den enkelte patient, og om der er et potentiale til at gøre det anderledes,« siger Martin Sandberg Buch.

Han fremhæver også funktionerne tværsektorielle koordinatorer og udskrivningskoordinatorer, der i pilotafprøvningen har vist sig at være meget vigtige generelt for de gode udskrivningsforløb.

Tre indsatser skal hjælpe patienter med gentagne indlæggelser

Pakkeforløbet indeholder tre indsatser, der er formuleret i samarbejde med udvalgte somatiske afdelinger og følger kronologien i de enkelte indlæggelsesforløb:

• Dialogbaseret indlæggelse omhandler dialogen mellem sygehus, almen praksis og kommune om de patienter, der henvises til indlæggelse, herunder om der findes alternativer til indlæggelse i form af sub-akut ambulant udredning, tilknytning til kommunale akuttilbud mv.

• Styrket Indsats i front fokuserer på at opspore patienter med gentagne akutte indlæggelser via en algoritme, der dagligt udsender en liste over disse patienter til de enkelte afsnit. ’Listepatienterne’ vurderes af speciallæge, og for patienter med særlige behov iværksættes MDT-konference (tværfaglig/tværsektoriel konference), patient- og pårørendeinvolvering og tydelige aftaler for patientens videre forløb.

• Den trygge udskrivelse understøttet af bl.a. udskrivningskoordinatorer, forventningsafstemning med patient og pårørende samt udvidet koordinering af udskrivelsen med hjemkommune og egen læge.

Kilde: VIVE

Struktur på de gode eksempler

En af grundene til, at pakkeforløbene har fungeret i pilotprojektet, tror Martin Sandberg Buch kan bunde i, at pakkeforløbene er blevet til i en involverende proces. Region Syddanmark har spurgt medarbejdere, hvilke initiativer der hjælper dem til at kommunikere og samarbejde på tværs af sektorer. De bedste erfaringer og rutiner er så blevet samlet i pakkeforløbet.

»Det er vildt svært at efterleve intentioner om samarbejde om ældre sårbare patienter. Der er mange, gode aftaler om samarbejdet, men det er svært at overholde i hverdagen. Tanken med pakkeforløb er, at medarbejderne skal blive klogere på, hvilke patienter der kommer, men det understøtter også den gode kommunikation om patienterne f.eks. ved en multidisciplinær konference,« siger han og fortsætter:

»Jeg har tit været ærgerlig over, at man har lavet gode aftaler om kommunikation og samarbejde, og hvis alle fulgte dem, ville det være godt. Men når det så ikke lykkes, sætter man gang i nye tiltag i stedet for at implementere eksisterende aftaler i bund. Her har Region Syddanmark valgt et fornuftigt fokus med at arbejde videre med initiativer, de ved, der er gode erfaringer med, og så er der blevet sat struktur på de gode eksempler.«

Ikke for alle afdelinger

Mens de fælles akutmodtagelser og geriatriske afdelinger har haft positive oplevelser med at arbejde mere systematisk med pakkeforløbene, har det ikke fungeret lige så godt på en kardiologisk afdeling på Sydvestjysk Sygehus eller på en medicinsk afdeling på Sygehus Sønderjylland.

»Pakkeforløbene ramte ikke ind i hverdagen og passede ikke ind i afdelingernes rutiner,« forklarer Martin Sandberg Buch.

F.eks. havde den multidisciplinære konference ikke samme relevans på den kardiologiske afdeling, hvor arbejdet er meget ambulant. Derudover bliver de komplekse patienter ofte allerede fulgt tæt på sygehusets hjertesvigtsklinik.

Der var også flere udfordringer med implementeringen på de to psykiatriske afdelinger. Det var fra begyndelsen ikke meningen, at pakkeforløbene kun skulle testes på somatiske afdelinger i pilotprojektet, og psykiatriafdelingerne har derfor ikke indgået i det kortlægningsarbejde, der ligger til grund for udarbejdelsen af pakkeforløbet.

»I voksenpsykiatrien var der en oplevelse af, at pakkeforløbene kom flyvende ind fra højre og ikke passede ind i deres arbejdsgange. Det illustrerer meget godt, at noget, der er relevant og brugbart i somatikken, ikke nødvendigvis direkte egner sig til at bliver overført til psykiatrien. Derfor skal man finde sine egne arbejdsmetoder for pakkeforløbene i psykiatrien,« siger Martin Sandberg Buch.

Det fungerede bedre i børne- og ungepsykiatrien, men Martin Sandberg Buch mener, at det er vigtigt at være opmærksom på konteksten, det skal fungere i.

»Det er svært med en generisk størrelse, der skal passe ned over alle specialer og afdelinger. Der bør være rum for fleksibilitet i pakkeforløbene i forhold til, hvad der giver mening på de enkelte afdelinger og specialer.«

Læs også: Pakkeforløb skal hindre unødvendige indlæggelser i Syddanmark