Mens vi taler om at holde de ældre ude af hospitalerne, har et vestfynsk projekt næsten knækket koden

Gennem sit daglige arbejde som praktiserende læge i Middelfart spottede Jonas Strunge et hul i systemet.

For mange af kommunens ældre patienter endte med at blive indlagt på hospitalet med diagnoser, som egentlig kunne behandles i eget hjem.

Ofte var årsagen det forhold, at den praktiserende læge har mange patienter at se til, men begrænset tid at gøre godt med.

»Jeg havde nogle gange haft udfordringer med at lave en ordentlig bedømmelse, fordi jeg ikke altid havde tid til det, mulighed for det eller det nødvendige diagnostiske udstyr,« siger Jonas Strunge, der også fungerer som praksiskonsulent.

Samtidig var han bevidst om den udfordring, vi som samfund står over for: At vi bliver flere og flere ældre, der lever længere og længere, og som samtidig bliver dårligere og dårligere. Det er en pukkel, som man mange steder i landet forsøger at finde en løsning på.

Siden sidste efterår har Jonas Strunge sammen med Middelfart Kommune og Sygehus Lillebælt gennem et specifikt projekt derfor forsøgt at knække koden for de forebyggelige indlæggelser på hospitalet.

De økonomiske midler er kommet fra hospitalet og fra Middelfart Kommune selv, mens en stor pose penge fra sundhedsklyngen Lillebælt finansierer projektet det kommende år.

Altså har de omkringliggende kommuner ‘investeret’ i projektet. Håbet er, at projektet kan bredes ud, hvis resultaterne er gode.

Og indtil videre er resultaterne positive. Ifølge deres nyeste data, der er baseret på 204 vurderinger, har teamet forebygget 76 indlæggelser. Det svarer til omtrent 37 procent af tilfældene.

Uden fortilfælde

Hvad har de så gjort?

Kernen består – lidt simplificeret – i et akutteam i sygeplejen, som kører ud til borgerne, hvor de bor. Her medbringer de noget dyrt udstyr, som gør det muligt for dem at tage blodprøver og få svar inden for fem minutter. Dermed kan de hurtigt konkludere, om nogle af borgerens værdier bonner negativt ud.

Borgerne er meget tilfredse med, at de kan behandles i eget hjem frem for at skulle på hospitalet

Marianne Britt Larsen, områdeleder, Middelfart Kommune

Er der tegn på eksempelvis infektion, går akutteamet i dialog med den praktiserende læge eller hospitalet for at finde ud af, hvad næste skridt er, mens sygeplejersken stadig er i hjemmet.

Ifølge Jonas Strunge er det gået over forventning:

»Jeg synes, at det er fantastiske resultater. Også bedre end vi havde turde håbe på.«

Lægen understreger, at dele af projektet er uden fortilfælde, hvilket også har præsenteret særligt én udfordring. Den vender vi tilbage til.

Sparer tid

Tidligere i år udgav Sundhedsdatastyrelsen igen tal for de såkaldte ‘forebyggelige indlæggelser’. Det dækker blandt andet over diagnoser som brud, dehydrering og ernæringsbetinget blodmangel blandt ældre borgere.

Styrelsen har udgivet tallene siden 2016, og i årevis har man rundt om i landet talt om, hvordan man kan forhindre, at danskerne og særligt ældre, skrøbelige patienter bliver indlagt, når det ikke er nødvendigt. Mange steder i landet har man eksempelvis indført plejehjemslæger.

Forskning peger nemlig på, at indlæggelser kan belaste patienten yderligere. Og langt de fleste er enige om, at det er bedst for borgeren at kunne behandles i eget hjem frem for på hospitalet.

Men tallene fra styrelsen varierer meget fra kommune til kommune. Der er ikke nogen åbenlys forklaring på dette. I en interview med Dagens Medicin tidligere på ugen sagde cheflæge på Nordsjællands Hospitals akutafdeling, Jesper Juul Larsen, at det formentlig har at gøre med, at kommunerne indretter deres tilbud forskelligt og har forskellige økonomiske vilkår samt antal uddannet sundhedspersonale.

Middelfart Kommune har ligget lavt på Sundhedsdatastyrelsens tal alle år. Alligevel har Jonas Strunge kunnet mærke en stor forskel, siden projektet blev søsat:

»Det sparer os (de praktiserende læger, red.) rigtig meget tid, så vi kan se nogle af de andre patientgrupper, som vi også har rigtig travlt med. Og patienterne får hurtigere behandling, fordi sygeplejen er mere tilgængelig end den almen praktiserende læge,« siger han.

Udstyr er essentielt

Gennem projektet har man ført data af forskellig art. Her kan man blandt andet se, at det i over halvdelen af tilfældene har været borgerens egen læge, der har kontaktet akutteamet. De resterende opkald har typisk været hjemmesygeplejen eller vagtlægen, som har lavet opkaldet.

I langt de fleste tilfælde – 87 procent – er akutteamet blevet kaldt ud på grund af mistanke om infektion og dernæst om dehydrering.

Og det er her, at sygeplejens ‘dyre udstyr’ er essentielt. Sygehus Lillebælt har nemlig finansieret et Point of Care Testing-apparat, POCT, der inden for få minutter giver svar på infektionstal, væsketal og blodprocent.

Det kommer i særlig grad patienterne til gode, mener Marianne Britt Larsen, som er områdeleder for den kommunale sygepleje og sundhedsklinikkerne i Middelfart Kommune:

»Borgerne er meget tilfredse med, at de kan behandles i eget hjem frem for at skulle på hospitalet. Det er der ingen, der har lyst til.«

Faglighed til at observere

Ifølge cheflæge Jesper Juul Larsen er det ‘ret vildt’, at der er så store forskelle på antallet af forebyggelige indlæggelser kommunerne imellem.

Og han mente, at forklaringen kan være kommunernes vilkår og tilgang:

»Det interessante er, at der er himmelvid forskel på tværs af landet. Det er sådan den kommunale sundhed er – der er ikke kvalitetsstandarder, som er gennemgående. Derudover er der en mangel på faguddannet personale og økonomi til at løfte opgaven. Men hvordan kan det være, at de kan klare opgaven i f.eks. Aalborg, men markant dårligere andre steder? Det må være, fordi de bruger deres faglighed forskelligt og laver andre økonomiske prioriteringer,« siger han.

Men ifølge Marianne Britt Larsen er særligt én ting afgørende for at få færre forebyggelige indlæggelser:

»Vi kan som sygeplejersker ikke klare opgaven alene. Vi har brug for hjemmeplejens faglighed i forhold til at observere. Så når en hjælper kommer ud til fru Hansen og en dag opdager, at hun er helt fra snøvsen, så skal de hurtigt have fat i en assistent, som laver en TOBS-måling (måling af temperatur, puls, bevidsthed, respirationsfrekvens og blodtryk, red.). Og alt efter hvad den viser, skal de kontakte en akutsygeplejerske, som kommer ud og laver en vurdering,« siger områdelederen og slår fast:

»Så har du for mange ufaglærte, der ikke er trænede i at observere, så kan det have en betydning for indlæggelsestallene.«

Hvem betaler gildet?

Ifølge projektets beskrivelse koster et POCT-apparat omkring 60.000 kroner. Det er ‘en dråbe i havet’, mener Jonas Strunge. Det svarer til, at hvis man kan forebygge tre eller fire indlæggelser, så er apparatet betalt hjem, fortæller han.

Alligevel er det kun få kommuner, som har et apparat, lyder det. Det kan nemlig være svært at finde ud af, hvem der skal finansiere det.

Vi skal have en snak med Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen, så de kan sige ja til vores arbejdsdeling

Jonas Strunge, praktiserende, Middelfart

Det har også været en udfordring i Middelfart.

»Det er svært, når et projekt går på tværs af alle tre sektorer: Hvem skal betale for gildet i forhold til, hvem der vinder mest? Kommunen er udfordret økonomisk. I den første lange periode var det dem, der betalte ved at have en ekstra ansat på projektet, uden at de – i hvert fald på den korte bane – vinder noget ved det,« siger Jonas Strunge og fortsætter:

»Sygehuset vinder noget ved ikke at have folk indlagt, men vinder de noget økonomisk, eller får de bare mindre travlt? Der er ikke nogen tvivl om, at det er bedst for patienten, men udfordringen består i, at økonomien går på tværs af alle sektorerne.«

Jonas Strunge tilføjer, at det er en del af projektets formål at få skabt klarhed over, hvordan man giver den bedst mulige betjening af akutte patienter til færrest mulige penge.

Et lille problem

Udover POCT-udstyret er det ifølge Jonas Strunge projektets rammedelegation, som gør projektet unikt.

Sammen har parterne nemlig forudbestemt, hvilke prøver akutsygeplejerskerne må tage ud fra en række observationer, de har gjort sig. Hvis sygeplejerskerne finder nogle værdier, der ligger uden for de fastsatte rammer, skal de kontakte den alment praktiserende læge, som har borgeren. Derefter kan man sammen lægge en plan for patienten.

Altså skal akutsygeplejen ikke involvere hverken almen praksis eller hospitalet, medmindre blodprøverne fordrer det. Dog med den undtagelse, at hvis borgeren skønnes akut dårlig trods almindelige blodprøver.

Derudover har man aftalt, at sygeplejerskerne selv kan give væskebehandling med drop, i stedet for at det skal foregå på hospitalet.

Ifølge Jonas Strunge er det den selvsamme rammedelegation, der har vist sig at være en udfordring. Juraen er nemlig ikke på plads endnu.

For de nuværende regler tilsiger, at det er borgerens praktiserende læge, som er ansvarlig for blodprøver taget på patienten, selv når det ikke er lægen selv, der tager blodprøven.

Det vil sige, at hvis blodprøven er unormal, og der burde være reageret på denne, men egen læge ikke er blevet informeret, er lægen stadig ansvarlig.

Lige nu er ansvaret i projektet ifølge rammedelegationen flerdelt. I almindelig arbejdstid på alle ugens hverdage skal akutsygeplejen kontakte den praktiserende læge omkring borgerne. Uden for almindelig arbejdstid og i weekenden skal de kontakte hospitalet. Samtidig har akutsygeplejerskerne selv et behandlingsansvar.

Med andre ord vil det kræve, at projektet får tilladelse til at dele ansvaret juridisk, fortæller Jonas Strunge:

»Der er altså noget jura, som er svær at danse med. Der er nogle tænkte eksempler, som gør, at man kan komme i klemme juridisk. Så vi skal have en snak med Styrelsen for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen, så de kan sige ja til vores arbejdsdeling. Det er det eneste, der står i vejen for, at vi kan udrulle det her til andre kommuner,« siger han.

Muligt med et lille indgreb

Håbet er, at projektet bliver udbredt til resten af Sundhedsklynge Lillebælt og potentielt landets andre regioner.

»Og det er med et forholdsvis lille indgreb: at ensrette de akutte vurderinger, så det er en velkvalificeret akutsygeplejerske, der laver vurderinger og med det lille twist, at de har noget udstyr, som gør det muligt,« siger Jonas Strunge.

Lægen tilføjer, at det ikke kræver mange ressourcer at køre projektet, og at man i virkeligheden sparer samfundet penge. Derudover skaber projektet også mere lighed i sundheden, mener han:

»I en travl verden er det nogle gange den patient, hvis familie er mest argumenterende, som bliver tilset først. Sådan skal det naturligvis ikke være. I vores projekt er afstanden fra borger til akutvurdering blevet kortere, hvilket skaber mere lighed,« siger han:

»I sidste ende er udfordringen at få lavet et sundhedsvæsen, som tilgodeser patientens behov på tværs af sektorerne og gerne så tæt på borgeren som muligt. Og hvor økonomien følger patienten og ikke fordeles på sektorerne.«

Læs også: Tal over forebyggelige indlæggelser tegner et mudret danmarkskort: »Det er ret vildt«, siger akutchef