Forskelle uden konsekvens

2022 blev året, hvor de kliniske kvalitetsdatabaser i Danmark fik en form for folkeligt gennembrud. De 85 landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser under Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) lever som regel et liv uden for offentlighedens søgelys, men med den såkaldte ‘amputationssag’ kom der offentligt fokus på data for, hvor gode regionerne var til at forebygge amputationer blandt især patienter med dårligt blodomløb i benene.

RKKP udsendte i begyndelsen af august 2022 en rapport, der påviste betydelige variationer i hyppigheden af amputationer og amputationsforebyggende karkirurgiske indgreb mellem de enkelte regioner.

At finde variationer mellem afdelinger og regioner, som kan danne grundlag for læring og handling, er én af de vigtige ting, databaserne kan. Databaserne er blandt andet redskaber til at finde kvalitetsvariationer, der kan pege på områder, hvor der kan være potentiale for forbedringer, og dermed redde liv og sikre førlighed og bedre livskvalitet for danske patienter.

Men hvordan skal sundhedsvæsenet forholde sig til områder, hvor årsrapporterne påviser klinisk betydningsfulde variationer, der tilsyneladende ikke ændres, selv om de påvises år efter år?

Variationer er ikke i sig selv et problem

Når Dagens Medicin hvert år gennemgår resultaterne af de kvalitetsindikatorer, der indgår i de kliniske kvalitetsdatabaser, vil der oftest vise sig lokale og regionale forskelle i kvaliteten af de undersøgelser og behandlinger, som udføres på danske hospitaler.

Variationer i behandlinger og resultater er ikke i sig selv et problem. Mangel på variation kan i værste fald være et udtryk for, at alle behandles lige dårligt, eller at der ikke sker nogen faglig udvikling på det pågældende sygdomsområde.

Læs mere om kåringen af Danmarks bedste hospitalerher.

Variationer kan derimod være et udtryk for, at nogle afdelinger har udviklet sig i en særlig positiv retning, har opnået en højere kvalitet til gavn for både patienter og personale og kan være et forbillede, som andre kan lære af. Variationer kan i sidste ende danne skole for nationale kliniske retningslinjer eller behandlingsvejledninger og kan med andre ord være et vigtigt udgangspunkt for læring og udvikling i sundhedsvæsenet. Og som RKKP’s direktør, Jens Winther Jensen, påpegede i kølvandet på organisationens rapport om amputationer, var det to regioners tidligere erkendelse af behovet for en styrket forebyggende indsats, som efterfølgende viste sig som en positiv variation i form af et markant lavere antal amputationer i de to regioner. Uden variation ingen national erkendelse af problemet.

Men udvikling og muligheden for at lære af de bedste vil oftest forudsætte, at der er de nødvendige ressourcer til rådighed, ikke er kapacitetsproblemer, og at der ikke mangler hverken læger eller sygeplejersker med de rette specialiserede og subspecialiserede kompetencer til at løfte opgaven.

Stilstand eller tilbagegang

Gennemgangen af årsrapporterne fra de kliniske kvalitetsdatabaser peger på, at forudsætningerne for at lære af forskellighederne – og ikke mindst at kunne omsætte læringen til reel handling – langtfra altid er til stede. Her nogle eksempler fra Dagens Medicins gennemgang af årsrapporterne:

1. I 2019 og 2020 var én region ikke i stand til at leve op til standarden om at sikre en lav forekomst af bughindebetændelse, peritonitis, hos patienter med kronisk nyresvigt i peritonealdialyse. Udviklingen er gået den forkerte vej, og i 2021 kunne tre regioner ikke leve op til ambitionerne om at hindre den livstruende tilstand. Kun 5 ud af 14 behandlende afdelinger opfyldte standarden.

2. Når det gælder patienter med forbigående blodpropper i hjernen, skal de hurtigst muligt, og inden for maksimalt 14 dage, tilbydes en operation på halspulsåren, en såkaldt carotis trombendarterektomi, for at forebygge en ny og alvorligere blodprop i hjernen. Ingen regioner har siden 2014 levet op til den fastsatte standard om at sikre, at det sker for mindst 90 pct. af patienterne.

3. Ved hjertesvigt formår en række af landets hjerteafdelinger ikke i tilstrækkelig grad at sikre, at deres hjertesvigtpatienter får den nødvendige livsforlængende medicinering med lægemidler som ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorantagonister, betablokkere m.v. Flere af afdelingerne var gengangere fra foregående år, og de pågældende afdelinger blev, igen, opfordret til at lave lokale opfølgninger for at forbedre forholdene.

4. Kun én af fem regioner når i mål med at sikre, at mindst 90 pct. af de akut opererede patienter med tyktarmskræft opereres af en certificeret kolorektal kirurg. At sikre, at disse patienter opereres af en kirurg med de rette kompetencer, har været et problem gennem mange år.

5. Der er også store regionale forskelle på, hvor stor en andel af lungekræftpatienterne der kan tilbydes en mulig helbredende behandling. I én region var det 26,7 pct. af patienterne, i naboregionen 38,4 pct. Forskellen er udtryk for ‘et alvorligt ulighedsproblem, som man bør prøve at identificere årsagen til med henblik på en målrettet indsats for at eliminere det’, vurderer styregruppen bag årsrapporten. Tilsvarende er der betydelig regional forskel på, hvor stor en andel af lungekræftpatienterne der er i live efter fem år: fra 24,2 pct. i én region til 17,4 pct. i en anden.

6. At kun to af fem regioner når i mål med at sikre, at mindst 85 pct. af patienter med brystkræft får systemisk behandling, og at mindst 90 pct. får opfølgende kontroller og mammografiundersøgelser hvert andet år, betegnes som ‘meget utilfredsstillende’.

7. Den vedtagne faglige standard for demensudredning er, at mere end 80 pct. af patienterne skal udredes inden for 90 dage. Det skete i 2021 kun for 42 pct. af patientpopulationen. Markant lavere end i 2019, hvor 52 pct. af patienterne blev udredt inden for 90 dage.

8. Adgang til specialiseret palliativ indsats har gennem mange år været et problem, som også Rigsrevisionen tidligere har påtalt. Og selv om der i regionerne er en anerkendelse af, at kapaciteten er utilstrækkelig, og adgangen til specialiseret palliativ behandling derfor mange steder er præget af lange ventetider, viser de senere årsrapporter på området ingen tegn på fremgang.

Problemer får lov at bestå

Uhensigtsmæssige variationer i kvaliteten af undersøgelser og behandlinger bliver altså ikke altid håndteret. Når Sundhedsstyrelsen sammen med relevante faglige specialister udarbejder nationale kliniske retningslinjer og nationale kliniske anbefalinger, er det ud fra et ønske om at sikre ensartede behandlingstilbud af høj faglig kvalitet på tværs af landet.

Tilbuddene til patienterne skal strømlines nationalt, og som patienter vil vi forvente, at de behandlende læger arbejder efter disse retningslinjer – og også har de nødvendige ressourcer til rådighed, som sætter dem i stand til det. På samme måde er databasernes indikatorer valgt, fordi de respektive faglige specialister vurderer, at netop disse målepunkter er vigtige til at vurdere, om behandlingskvaliteten er på det niveau, som de mener, den bør være. Flere af de førnævnte eksempler fra årsrapporterne peger i retning af, at uhensigtsmæssige variationer kan fortsætte uden den nødvendige læring og handling. Kort sagt får variationer, der medfører både ulighed i sundhed og dårligere behandlingskvalitet, lov til at bestå år efter år, selv om vi kender til problemernes omfang.