Studier med jern og monoterapi peger mod bedre behandling ved hjertekarsygdom

Hos personer med jernmangel og hjertesvigt kan intravenøse injektioner med ferri-carboxymaltose (FCM) reducere risikoen for kardiovaskulær indlæggelse og kardiovaskulær død.

Det er konklusionen i et nyt studie, der er blevet fremlagt på den årlige kongres for European Society of Cardiology (ESC).

Jernmangel forekommer hyppigt blandt personer med hjertesvigt, og mellem 30 til 80 pct. lider af tilstanden, som øger risikoen for død og indlæggelse.

Forskellige kliniske forsøg har indikeret, at intravenøst jern til personer med hjertesvigt og jernmangel kan forbedre symptomerne på hjertesvigt og også lede til forbedret funktionsniveau og livskvalitet.

I det nye studie indhentede forskere data fra tre tidligere studier for at finde ud af, om injektioner med jern også påvirker hårdere endepunkter som indlæggelse og risiko for død.

Forskerne indhentede i studiet data fra studierne CONFIRM-HF, AFFIRM-HF og HEART-HF, der alle var placebokontrollerede forsøg på over 52 uger med patienter med hjertesvigt og reduceret eller mildt reduceret venstre ventrikel ejektionsfraktion.

Jern reducerer risikoen for indlæggelse

4.501 patienter med hjertesvigt og jernmangel deltog i de tre undersøgelser og blev randomiseret til behandling med placebo eller FCM.

Gennemsnitsalderen var 69 år, og 63 pct. var mænd. Den mediane venstre ventrikulære ejektionsfraktion var 32 pct.

Resultatet af studiet viser, at behandling med FCM signifikant reducerede risikoen for at møde det primære endepunkt bestående af indlæggelse for hjertekarsygdom eller kardiovaskulær død.

Der var tendens til, at FCM også reducerede risikoen for et andet endepunkt bestående af indlæggelse for hjertesvigt og kardiovaskulær død, men her var resultatet ikke signifikant.

Den aspirinfrie strategi sammenlignet med DAPT-strategien formåede ikke at reducere større blødninger inden for én måned efter PCI, men den var ikke-inferiør for det andet primære kardiovaskulære endepunkt med en relativ 50 pct. margin

Masahiro Natsuaki, læge, Saga Universitet

FCM var i studiet associeret til 17 pct. relativ reduktion i risikoen for kardiovaskulær indlæggelse og 16 pct. reduktion i risikoen for indlæggelse for hjertesvigt. Forskerne fandt ingen effekt af FCM på mortalitet.

En subanalyse viste desuden, at personer med de laveste niveauer af jern havde størst gavn af FCM.

»Dette er den største og mest opdaterede analyse af effekten af ​​FCM hos patienter med jernmangel med hjertesvigt med reduceret eller let reduceret ejektionsfraktion. FCM var forbundet med reduktion i det sammensatte endepunkt af totale kardiovaskulære indlæggelser og kardiovaskulær død sammenlignet med placebo og med signifikant reduceret risiko for indlæggelse på grund af hjertesvigt eller kardiovaskulære årsager, dog uden effekt på overlevelse. Resultaterne indikerer, at intravenøs FCM bør overvejes hos patienter med jernmangel med hjertesvigt og reduceret eller let reduceret ejektionsfraktion for at reducere risikoen for hospitalsindlæggelse på grund af hjertesvigt og kardiovaskulære årsager,« fortæller en af forskerne bag studiet, professor Piotr Ponikowski fra Wroclaw Medical University i Polen i en pressemeddelelse fra ESC.

Prasugrel-monoterapi er ikke svaret efter stent

Et andet studie på ESC slog fast, at det ikke kan betale sig at eksperimentere med prasugrel-monoterapi til patienter med akut koronart syndrom og høj blødningsrisiko efter indsættelse af medicinafgivende stent (PCI).

Dobbelte pladehæmmere (DAPT) i én til tre mdr. efterfulgt af P2Y12-hæmmere som monoterapi har vist sig at kunne reducere risikoen for blødning uden at øge risikoen for hjertekartilfælde sammenlignet med standard brug af DAPT efter PCI.

Alligevel er risikoen for alvorlige blødninger høj inden for den første obligatoriske måneds behandling med DAPT efter PCI. Det gælder især hos patienter med akut koronart syndrom og høj blødningsrisiko.

Enkelte studier har peget på, at behandling med prasugrel eller trigalor uden aspiriner som monoterapi efter stent ikke er associeret med øget risiko for stent-tromboser hos patienter med eller uden akut koronart syndrom.

Tanken bag det nye studie var derfor, om det at fjerne aspirin fra DAPT muligvis kunne reducere risikoen for tidlige blødninger efter PCI uden at øge risikoen for hjertekartilfælde.

ESC-guidelines anbefaler DAPT i seks mdr. efter PCI til patienter med akut koronart syndrom med høj blødningsrisiko og 12 mdr. til samme patientgruppen uden høj blødningsrisiko. Til patienter uden akut koronart syndrom er anbefalingen DAPT i én til tre mdr. efter PCI til patienter med høj blødningsrisiko.

Ikke en fordel med monoterapi

I STOPDAPT-3 undersøgte forskerne sikkerheden og effektiviteten af én mdr. aspirin-fri prasugrel monoterapi sammenlignet med DAPT med aspirin og prasugrel til patienter med akut koronart syndrom og høj blødningsrisiko efter PCI.

6002 patienter deltog i studiet og modtog enten prasugrel monoterapi eller DAPT. Forsøgsdeltagerne var gennemsnitligt 71,6 år gamle, og 23,4 pct. var kvinder

De to primære endepunkter i studiet var alvorlige blødninger og hjertekartilfælde i form af kardiovaskulær død, blodprop i hjertet, stent-tromboser eller stroke inden for første måned efter PCI.

Resultatet af studiet viser for det første, at behandling med prasugrel som monoterapi ikke var bedre end DAPT i forhold til at reducere risikoen for alvorlige blødninger. Hhv. 4,47 pct. og 4,71 pct. af forsøgsdeltagerne i de to grupper mødte endepunktet.

Samtidig var behandling med prasugrel inferiørt i forhold til det kardiovaskulære endepunkt. Hhv. 4,12 pct. og 3,69 pct. mødte dette endepunkt.

ESC 2023:Dagens Medicins journalist Niels-Bjørn Albinus rapporterer direkte fra årets ESC i Amsterdam. Følg dækningen her.

Der var dog ingen forskel i dødsfald mellem de to grupper.

Forskerne fandt også, at der var forøget forekomst af behov for koronar revaskularisering i gruppen i behandling med kun prasugrel (1,15 pct. mod 0,57 pct.) og øget forekomst af sandsynlige stent-tromboser (0,71 pct. mod 0,44 pct.).

»Den aspirinfrie strategi sammenlignet med DAPT-strategien formåede ikke at reducere større blødninger inden for én måned efter PCI, men den var ikke-inferiør for det andet primære kardiovaskulære endepunkt med en relativ 50 pct. margin. Aspirin brugt i en begrænset periode på én måned efter PCI som en komponent i DAPT kan have udøvet en beskyttende effekt på sårbare koronare læsioner, især hos patienter med akut koronart syndrom, uden en stor stigning i større blødninger. DAPT bør forblive standardstrategien for PCI,« fortæller en af forskerne bag studiet, læge Masahiro Natsuaki fra Saga Universitet, Japan, i en pressemeddelelse fra ESC.