Skifte i blodfortyndende behandling ved atrieflimren har gavnet de fleste – men én gruppe halter efter

For næsten 15 år siden skete der et skifte i behandlingen af patienter med atrieflimren.

Det skete med markedsføringen af antikoagulationsbehandling med direkte orale antikoagulantia (DOAC). Før DOAC hed behandlingen blandt andet vitamin K-antagonister, men det var forbundet med meget hyppige blodprøvekontroller.

Det behov forsvandt med DOAC.

Nu har danske forskere undersøgt, hvordan implementeringen af DOAC er gået over de seneste 15 år, og hvad det kan have betydet for patienter i en sammenligning med den forhenværende behandling, som bestod af acetylsalicylsyre og vitamin K-antagonister.

ESC 2024:Dagens Medicin rapporterer fra årets ESC. Følg dækningen her.

Resultaterne viser, at næsten alle patienter med atrieflimren i dag bliver opstartet i behandling med DOAC, og at de fleste har klaret sig markant bedre siden implementeringen af den nye behandling i 2010.

Dog ser det også ud til, at de ældste patienter med atrieflimren ikke har klaret sig helt så godt som resten, og at risikoen for blødninger i hjernen også ser ud til at være steget hos denne gruppe.

»Overordnet er vores resultater positive, men vi ser samtidig en tendens til, at de ældste patienter over 85 år ikke har haft den samme gevinst over tid som de yngre, hvad angår overlevelse, blodpropper og blødninger i hjernen. Dette ser vi, på trods af at de startes op i blodfortyndende behandling på lige fod med de yngre. Det er vi interesseret i at komme dybere ned i forståelsen af, så vi i fremtiden kan identificere disse patienter og måske finde en anden tilgang til at behandle dem,« fortæller en af forskerne bag studiet, læge og ph.d.-studerende Mariam Elmegaard fra Afdeling for Hjertesygdomme på Gentofte Hospital.

Mariam Elmegaard har netop offentliggjort forskningsresultaterne på den årlige kongres for European Society of Cardiology (ESC).

Over 200.000 danskere med i studie

I studiet har forskerne indhentet data på 209.767 danskere over 65 år, der i perioden fra 1999 til 2023 blev opstartet i behandling med medicin for atrieflimren.

Forskerne inddelte patienterne i grupperne ældre (mellem 65 og 85 år) og meget ældre (over 85 år).

Det peger på, at udviklingen over tid ikke har været lige så gavnlig for de meget ældre patienter med atrieflimren, som det har været for de ældre

Mariam Elmegaard, læge og ph.d.-studerende, Afdeling for Hjertesygdomme på Gentofte Hospital

Personerne måtte ikke tidligere have haft en blodprop i hjernen eller større blødninger.

Efterfølgende undersøgte forskerne, hvad de var blevet opstartet i behandling med, samt hvordan relaterede kliniske begivenheder havde ændret sig over tid.

»De store studier med DOAC er lavet på en yngre patientgruppe, så vi ved faktisk ikke meget om, hvorvidt behandlingen er lige så sikker, og om den har samme effekt på de ældre og mere skrøbelige patienter over 85 år. Det ville vi prøve at komme lidt nærmere med dette observationelle studie,« forklarer Mariam Elmegaard.

Den stroke-frie overlevelse er steget markant

Studiet viser for det første, at i 2022 var DOAC fuldt implementeret som den foretrukne behandling i Danmark til patienter med atrieflimren.

Hele 92 pct. blev opstartet i denne form for behandling, og det bliver ifølge Mariam Elmegaard ikke meget bedre.

Hun fortæller også, at en periode på 10 til 12 år til fuld implementering er bedre end forventeligt, idet det for andre nye lægemidler kan tage helt op til 20 år, før de bliver det foretrukne blandt de danske læger.

Kigger man på den femårige sandsynlighed for stroke-fri overlevelse hos de ældre steg den fra 54 pct. i de første fem år af undersøgelsesperioden til 67 pct. i de sidste fem år af undersøgelsesperioden.

Det modsvarer en absolut stigning på 13 pct.

Vores resultater giver anledning til, at man mere præcist bør undersøge effekten og sikkerheden af behandlingen med DOAC blandt skrøbelige ældre over 85 år i større randomiserede studier

Mariam Elmegaard, læge og ph.d.-studerende, Afdeling for Hjertesygdomme på Gentofte Hospital

Hos de meget ældre patienter var resultatet ikke lige så imponerende, for her steg den stroke-frie overlevelse fra 20 pct. til 24 pct., hvilket modsvarer en absolut stigning på blot 4,2 pct.

»Det peger på, at udviklingen over tid ikke har været lige så gavnlig for de meget ældre patienter med atrieflimren, som det har været for de ældre,« siger Mariam Elmegaard.

Behov for at risikostratificere patienter

Resultaterne viser også, at i perioden fik patienter med atrieflimren halveret risikoen for stroke fra den tidlige til den sene periode.

Her faldt risikoen fra 11 pct. til 6 pct. for de ældre og fra12 pct. til 6 pct. for de meget ældre.

Forskerne fandt også, at der over en bred kam ikke var sket en stigning i blødningsrisiko over studieperioden.

Dog fandt de en øget risiko for intracerebrale blødninger hos de meget ældre patienter i perioden fra 2011 til 2022 sammenlignet med perioden fra1999 til 2010, altså før DOAC blev indført.

Ifølge Mariam Elmegaard er det resultat interessant, fordi andre studier har peget på, at skiftet fra vitamin K-antagonister til behandling med DOAC øger blødningsrisikoen hos skrøbelige ældre med atrieflimren.

»Vores resultater giver anledning til, at man mere præcist bør undersøge effekten og sikkerheden af behandlingen med DOAC blandt skrøbelige ældre over 85 år i større randomiserede studier. Vores studie giver også anledning til, at man måske skal se på at risikostratificere patienternes behandling efter alder og skrøbelighed. Det giver ikke mening at give en behandling, hvor risikoen for stroke reduceres, hvis det i stedet betyder, at risikoen for blødninger i hjernen øges,« siger Mariam Elmegaard.

Hun uddyber, at en anden mulighed er, at når de meget ældre patienter med atrieflimren er i behandling med vitamin K-antagonister, så følges de tættere af deres læge, hvilket måske betyder, at der bliver holdt lidt bedre øje med dem og deres helbred generelt.